Plan BIOTOX et information des médecins de ville sur les risques terroristes

Revue Internet des principaux sites francophones au 30 Octobre 2001 et jugés fiables par le Dr René Jarrousse, webmaster du site

NB : pour lire les fichiers *.pdf, il est nécéssaire d'avoir Acrobat Reader! téléchargeable gratuitement :

Les 3 idées maitresses qu'il faut retenir sont :

• que le rôle dévolu à la médecine de ville se limite à y penser devant certains tableaux infectieux ou toxiques d'apparition retardée par rapport à l'exposition qui peut être passée inaperçue.
• qu'il ne faut pas confondre vitesse et précipitation dans la prise en charge des victimes d'un attentat, au risque d'exposer des personnels de santé (y compris soi-même) et des locaux hospitaliers non prévus à cet effet à des contaminations inutiles.
• que seuls les services d'urgences compétents en matière de risque infectieux ou toxiques (SMUR ou pompiers) sont entrainés à gérer la prise en charge d'un attentat, même en l'absence de victime en état de détresse vitale.

Les attentats par agents infectieux :

Conduite à tenir en cas de découverte d'une enveloppe contenant une poudre suspecte :

• Eviter la dissémination de la poudre en fermant portes et fenêtres, en coupant la climatisation et en couvrant la poudre d'un linge.
• Identifier les personnes présentes dans la pièce au moment de l'ouverture de l'enveloppe et celles qui ont été effectivement ou probablement en contact.
• Faire évacuer la pièce et la fermer à clé.
• Faire appel aux services compétents (SMUR, pompiers, gendarmerie selon les cas) qui prendront en charge la suite de la procédure.
• Les personnes ayant été directement au contact ou à proximité de la poudre devront se laver soigneusement les mains ou la zone contact à l'aide savon ordinaire ou de Bétadine moussante. Les adresser à l'hopital pour prélèvement rhino-pharyngé, de même que les personnes présentes qui développeraient des signes infectieux.
• Le traitement prophylactique de 72 heures sera réservé
  • aux personnes contacts avec l'enveloppe, ou ayant inhalé la poudre.
  • seulement en cas de signe infectieux si personne présente dans la pièce mais non contact.
  • ou après prélèvement rhino-pharyngé si on ne peut analyser la poudre (américain débarquant en France et ayant eu une enveloppe suspecte aux USA ou qu'une décision de traitement a été prise aux USA).
• La poursuite du traitement dépend du résultat des analyses de la poudre et des prélèvements rhino-pharyngés.
• Il n'y a pas d'indication de traitement pour les personnes présentes non contact asymptomatiques tant que le résultat des analyses n'est pas connu.

  Texte des recommandations officielles du ministère : http://www.sante.gouv.fr/htm/dossiers/biotox/index.htm

Conduite à tenir en cas d'exposition à un aérosol supposé infectieux

Cas de figure un peu théorique car l'aérosol de charbon par exemple est totalement inodore et ce n'est que l'apparition du syndrome infectieux qui attire l'attention. Soit la contamination a été repérée et là encore seuls les services compétents peuvent intervenir sans risque pour le personnel soignant. Soit c'est l'apparition d'un syndrome infectieux qui révèle l'aérosolisation et c'est à ce niveau que la médecine de ville trouve sa place.

En cas d'aérosolisation repérée, la stratégie consiste :

• A effectuer le triage des sujets ayant été au contact de l'aérosol
• A décontaminer :
  • faire se déshabiller le patient,
  • placer les vètements dans un sac étanche,
  • faire prendre une douche au savon ou à la Bétadine moussante en évitant l'eau trop chaude, les brossages, ne pas utiliser d'eau de javel (varie selon les sources !),
  • faire un schampooing

• Traitement prophylactique des personnes exposées directement ou symptomatique après prélèvements.

  • Ciprofloxacine, Ofloxacine ou Levofloxacine en 1 er intention,
  • Doxycycline en seconde intention
• Pas de traitement prophylactique "de précaution" chez les sujets n'ayant pas été au contact direct de l'aérosol et non symptomatique.

  Fiche de l'Afssaps à télécharger en pdf situation d'urgence : siturgen.pdf

  Fiche de l'Afssaps à télécharger en pdf utilisation des fluoro-quinolones : fluoroq.pdf

Les principaux agents infectieux susceptibles d'être utilisés :

Finalement il n'est pas si simple de disséminer un virus ou un agent infectieux par l'air ou l'eau et notre rôle de médecin de ville est aussi de rassurer ceux qui sont excessivement anxieux, comme de prévenir ceux qui sont excessivement inconscient.

Le risque bioterroriste par l'Institut Pasteur : http://www.pasteur.fr/pasteur/bioterrorisme.html

La plupart sont à déclaration obligatoire. formulaires de déclaration des maladies infectieuses : do.pdf

Le charbon : 3 formes :

• respiratoire : apparait 2 à 43 jours après l'exposition (aérosol) (60 jours pour être large), taux de mortalité élevé
  • 1 ère phase d'infection respiratoire fébrile banale
  • évoluant vers un tableau dominé par l'hyperthermie, la dyspnée et un choc septique.
  • l'hémoculture est l'examen le plus rentable.
  • RP : adénopathies médiastinales, pleurésie, pas d'atteinte parenchymateuse.
  • Souvent associé à une atteinte méningée hémorragique.
• cutanée : après contact cutané avec les spores sur une peau lésée.
  • macule ou papule au point d'inoculation qui s'ulcère le 2 ème jour
  • l'écouvillonage confirme le diagnostic
  • évoluant en l'absence de traitement vers une lésion vésiculo-pustuleuse noirâtre
• digestive : après ingestion de viande ou d'aliment contaminé
  • nausées, vomissements, diarrhée sanglante puis abdomen aigu avec syndrome septique.

  Dossier Chabon de l'Afssaps en pdf : charbon.pdf

  Dossier Chabon de la Société Française d'Anesthésie Réanimation en pdf : charbonsfar.pdf

  Dossier Chabon de la Société de Patholgie Infectieuse de Langue Française en pdf : charbon16-10-01.pdf

Les autres agents infectieux utilisables

Je ne ferai que survoler les autres en vous renvoyant au site du ministère et aux dossiers téléchargeables de l'Afssaps

Site du ministère (adresse directe hors "frame"ne permettant pas de naviguer dans le reste du site): http://www.sante.gouv.fr/htm/dossiers/biotox/maladies.htm

Site du ministère (adresse "frame" : paragraphe 2 cliquer sur le lien "cette rubrique") : http://www.sante.gouv.fr/htm/dossiers/biotox/index.htm

• La peste : Dossier Afssaps en pdf : peste.pdf
  • C'est moins la forme bubonique que la forme respiratoire qui pourrait être transmise par aérosol.
• La tularémie Dossier Afssaps en pdf : tularemi.pdf
  • Transmise par aérosol elle donnerait sa forme typhoïdique ou pulmonaire.
• La brucellose Dossier Afssaps en pdf : brucello.pdf
  • Transmissible par aérosol, la fièvre de Malte ou sudoro-algique, comme le charbon, n'est pas contagieuse
• Les agents des fièvres hémorragiques virales Dossier Afssaps en pdf : fievhemo.pdf
  • Assez peu probables, seuls les virus Lassa et Ebola pourraient être redoutables
• La variole Dossier Afssaps en pdf : variole.pdf
  • Transmissible par aérosolisation, puis contagion inter-humaine. Donne un tableau de varicelle grave.
• La toxine botulique Dossier Afssaps en pdf : toxbotul.pdf
  • La toxine pourrait être disséminée par aérosol ou par l'eau.

Les attentats chimiques :

Prise en charge inopinée d'un attentat chimique :

Votre empressement est louable, mais risque de vous perdre, vous et quelques autres. Seuls les services compétents sont capables de répondre à ce type d'attentat (SMUR, pompiers). Tout en gardant à l'esprit que la réanimation prime la décontamination, la stratégie consiste à :

• reconnaitre l'attentat, devant plusieurs victimes présentant simultanément des signes oculaires, respiratoires, cutanés ou neurologiques.
• protéger le personnel soignant, qui risque d'être contaminé par contact direct ou par les vapeurs se dégageant des patients ou leurs vêtements. Cela nécéssite une tenue de protection légère avec
  • gants (type gant de ménage en vinyle ou butyle, les gants de soin latex ne conviennent pas),
  • combinaison type mécano,
  • masque avec cartouche filtrante ou cagoule de fuite incendie.
• isoler les victimes
  • en évitant le circuit habituel des urgences classiques
  • en utilisant un local vaste et bien aéré pour éviter la concentration des vapeurs, proche de l'hopital
• et initier une prise en charge psychologique et une décontamination précoce
  • en restant calme, rassurer, expliquer les procédures, donner des ordres simples accessibles au plus grand nombre.
  • faire déshabiller la victime et placer les vètement dans un sac étanche (papiers et objets précieux sous sac plastique transparent étanche)
  • faire se doucher la victime pendant 10 minutes avec de l'eau enrichie en eau de javel diluée
• mise en route des soins médicaux nécéssaires selon le toxique.
• La prise en charge d'un personnel soignant contaminé est la même que celle d'une victime

  Module d'information en pdf à télécharger à destination des personnels soignants : sautox.pdf

Les principales classes de toxiques :

• Les neurotoxiques organo-phosphorés :
  • Sarin, Tabun, Soman, Vx.
  • Ils peuvent se présenter sous forme de vapeur ou liquide
  • Donnent myosis, céphalées frontales, paralysies respiratoires et motrices flasques, toux sifflante et bronchospasme, hypersécrétion nasale, oculaire etc., coma et convulsions.
  • Traitement : atropiniques à très fortes doses, ventilation assistée.
• Les suffocants :
  • Phosgène : odeur de foin coupé
  • Irritation des yeux et des voies respiratoires avec OAP lésionnel après un intervalle libre avec état de choc
  • Traitement : ventilation en pression positive, corticoïdes discutés.
• Les vésicants :
  • Yvésite et Lewisite
  • Atteinte de toutes les muqueuses
  • Respiratoire : OAP lésionnel se surinfectant puis septicémie
  • Cutanée : érythème, phlyctène, nécrose, atteinte oculaire
  • Digestive : vomissements, diarrhée sanglante.
  • Traitement : Ventilation sous O2, lavage de la peau et des yeux, antalgiques, antidote pour la Lewisite : BAL

  La réflexion du SAMU de Paris APHP d'après les données de l'attentat de Tokio au gaz Sarin : risquetox.pdf