Arbre décisionnel dans l'anémie

FMC du 16 Janvier 2001 avec les Pr. LEBLAY et GROBOIS du CHU de Rennes

Avertissement : le texte proposé comporte le texte de la FMC, mais certaines parties sont un résumé bibliographique du webmaster

Définition et classification des anémies

Anémies microcytaires

Anémies macrocytaires

Anémies normocytaires

Anémies du sujet âgé

Bibliographie, liens internet

Définition et classification des anémies

L'anémie est la diminution du taux d'hémoglobine en dessous de 13 g/100 ml chez l'homme et 12 g/100 ml chez la femme. Elle ne s'accompagne pas forcément de la diminution du nombre des globules rouges. De même toute diminution des globules rouges n'est pas forcément une anémie.

On a l'habitude de classer les anémies par leur mécanisme physiopathologique en atteinte directe et indirecte et par le lieu où l'atteinte se produit en périphériques et centrales que quelques examens biologiques simples permettent de classer :

NFS, Vs, plaquettes
Réticulocytes
Fer sérique, saturation de la sidérophilline
Ferritine
Bilirubine libre et conjuguée

Tableau 1 : Nosologie du globule rouge

Les anémies par atteinte directe :

hyperhémolyse : normochrome, normo ou macrocytaire, régénérative avec hyperbilirubinémie libre
- acquise d'origine immunologique
- congénitale par anomalie de membrane, de l'hémoglobine ou des enzymes énergétiques
Par arrêt de l'érythropoïèse médullaire : normochrome, normocytaire, arégénérative
- pas de myélémie : aplasie médullaire congénitale ou acquise, primitive ou secondaire (toxique)
- érythro-myélémie : ostéo-myélo-fibrose ou métastases d'un cancer épithélial ou d'un sarcome
- taux important de cellules souches : leucémies le plus souvent aiguë.

Les anémies par atteinte indirecte

Périphériques
- perte de sang aiguë (hémorragie) souvent plus ou moins évidente normocytaire normochrome
Centrale par insuffisance médullaire qualitative (anomalie de l'érythropoïèse ou de la synthèse de l'hémoglobine)
- hypochrome, hyposidérémique : saignement chronique, carence en fer.
- hypochrome, hypersidérémique : congénitale : thalassémie ; acquise : intoxication au plomb.
- hypochrome avec sidérophilline effondrée : anémie inflammatoire par utilisation extra-érythropoïétique du fer.
- normochrome macrocytaire : carence en B12 ou folates, hypothyroïdie
- pancytopénie à moelle riche : exceptionnelle anémie du LED, hypersplénisme, anémie réfractaire

Cette classification basée sur le mécanisme physiopathologique est plus théorique que pratique, il est plus aisé de les classer sur des critères :

Cliniques
- selon l'importance
- selon la rapidité
Surtout biologiques :
- réticulocytes
- VGM
  - microcytose
  - macrocytose
  - normocytose

Anémie microcytaire

C'est une anémie dont le VGM est < 80 µ3, l'hypochromie (CCMH<32) est plus tardive.
Elle traduit un trouble de la synthèse de l'hème par manque de fer ou trouble de la synthèse de la globine.

Les dosages du fer sérique, saturation de la transferrine et de la ferritinémie oriente le diagnostic :

Anémie microcytaire hyposidérémique :
- Syndrome inflammatoire :
  - contexte inflammatoire chronique : néoplasique rhumatismal ou infectieux, Vs, fibrinogène et alpha2 élevés
  - anémie normo/microcytaire avec fer sérique bas, mais CS de la transferrine normale et ferritine élevée
- Carence martiale :
  - fer sérique bas, CS de la transferrine bas , ferritine basse (sauf inflammation associée), non régénérative
  - Rechercher un saignement chronique
    - gynécologique chez une jeune femme (pas de bilan digestif de première intention)
    - digestif après 40-45 ans avec fibro gastrique d'emblé et coloscopie si fibro normale
    - penser également aus épistaxis à répétition, aux hématuries chroniques plus rares
  - aux chélateurs du fer (grand buveur de thé)
  - Carence d'apport essentiellement chez l'enfant à l'alimentation exclusivement lactée ou peu diversifiée et dans les régimes végétaliens (faible absorption du fer non héminique d'origine végétal).
Anémie microcytaire normosidérémique :
- Hémoglobinopathie congénitale : Thalassémie retrouvée sur toutes les NFS, diagnostic sur électrophorèse de l'Hb. La thalassémie mineure se résume à une simple microcytose sans anémie.
- Rares anémies sidéroblastiques congénitales.
- Anémies sidéroblastiques acquises du sujet agé
- Intoxication au plomb avec hématies "ponctuées"

Tableau 2 : Arbre diagnostique des anémies microcytaires

Anémie macrocytaire

C'est une anémie associée à un VGM > 100µ3

Etiologies :

Le taux de réticulocytes permet de distinguer les origines périphériques des causes centrales :

Réticulocytes < 100.000/mm3 => centrales

Eliminer une cause générale : alcoolisme, hypothyroïdie
Le dosage de la Vit B12 et des folates oriente le diagnostic :
Normaux
- Impose un avis spécialisé pour myélogramme et cooration de Perls à la recherche d'une myélodysplasie ou d'une pathologie carcinologique médullaire
Carence en Vit B12 :
- présente dans les protéines animales (foie, fruits de mer, laitages) sa carence se révèle tardivement d'abord par une macrocytose, puis par une anémie (Iceberg de la carence en Vit B12)
- Mégaloblastose médullaire et polynucléaires polysegmentés à la NFS
- Evoquée devant une glossite, une diarrhée et des signes neurologiques avec troubles de la sensibilité profonde et superficielle, synd pyramidal ou pseudo-démentiel.
- Etiologies :
  - Carence en Vit B12 par non dissociation de sa protéine porteuse, empèchant la liaison au FI :
    - Vit B12 sérique basse, Test de Schilling standard normal et Test Schilling modifié anormal
    - Pas de carence alimentaire, Facteurs prédisposants
  - Maladie de Biermer
    - Evoquée devant une autre maladie autoimmune : vitiligo, thyroïdite, SGS
    - Diagnostic sur dosage Ac anti facteur intrinsèque bloquants ou précipitants
    - Risque de dégénérescence en tumeur carcinoïde ou en adénocarcinome gastrique.
  - Carence d'apport en Vit B12
    - Dénutrition, régime végétalien
  - Gastrectomie, résection de l'iléon terminal, malabsorption iléale (entérocolopathie chronique, M d'Imerslund).
Carence en folate : évoquée devant une femme multipare, maladies du grèle, régime pauvre en crudité, antifoliques.

Réticulocytes > 100.000/mm3 => périphériques

anémie hémolytique avec haptoglobine basse, LDL haute et ictère à bilirubine non conjuguée nécéssitant un avis spécialisé
saignement aigu
anémie centrale en cours de guérison

Tableau 3 : Arbre diagnostique des anémies macrocytaires

Anémies normocytaires

Se résument aux hémorragies aiguës, aux anémies centrales et aux anémies hémolytiques

L'hémorragie aiguë sort des limites de cette FMC et ne sera donc pas abordée
les anémies centrales normocytaires et donc arégénératives doivent faire rechercher une carence en fer, une inflammation ou une insuffisance rénale. Les autres causes sont essentiellement carcino hématologique et le diagnostic repose sur la ponction médullaire et n'étant pas prise en charge en ville, elle n'ont pas leur place ici non plus.
Anémies hémolytiques : uniquement survolées car rares et prise en charge en milieu spécialisée.

L'hémolyse est la destruction exagérée des globules rouges dont la durée de vie est raccourcie à moins de 120 jours.

C'est une anémie normochrome normo ou légèrement macrocytaire, plus ou moins régénérative avec

Hyperbilirubinémie à prédominance non conjuguée
Augmentation du LDH
Taux d'Haptoglobine effondré

La conduite du bilan étiologique sera guidée par :

Le contexte (maladie hémolytique du nouveau né, accident transfusionnel, prise de médicament ou de toxique, infection, etc.)
le degré de gravité et d'urgence qui conduira à l'hospitalisation (accès palustre)
la complexité et le nombre des étiologies qui impose une consultation spécialisée. Rechercher au minimum :
- Hémoculture et goutte épaisse si retour d'un pays d'endémie ou contexte infectieux
- Rechercher des antécédents personnels et familiaux (drépanocytose, Minkowski-Chauffard, déficit en G6PD, etc.)
- Rechercher la prise d'un médicament imputable
En l'absence de cause évidente : Test de Coombs direct (hémolyse immunologique) et frottis sanguin (schizocytes)

Les principales causes sont :

Congénitales :
- Par anomalie de la membrane type maladie de Minkowski et Chauffard.
- Par déficit enzymatique : type déficit en G6PD ou pyruvate kinase.
- Par hémoglobinopathie.
Acquises :
- Immunologiques
  - immunologiques auto-immunes (test de Coombs direct positif), 3 tableaux :
    - chronique avec hémolyse extra-vasculaire
    - aiguë avec hémolyse intra-vasculaire
    - chronique avec poussée aiguë
  - anémies hémolytiques liées à l'allo-immunisation
    - Maladie hémolytique du nouveau né
    - Accident transfusionnel d'allo-immunisation
  - Anémies hémolytiques immuno-allergiques consécutives à la prise d'un médicament (Test de coombs direct positif)
- Anémies hémolytiques non immunologiques :
  - Par fragmentation : microangiopathie thrombotique, purpura thrombotique thrombocytopénique, syndrome hémolytique et urémique, hémolyse par fragmentation en cardiologie (prothèse valvulaire mécanique)
  - Anémies hémolytiques infectieuses : paludisme, Clostridium perfringens post abortum.
  - Anémies hémolytiques chimiques : agents oxydants, intoxication alimentaire au plomb.
  - Hémoglobinurie paroxystique nocturne

Tableau 4 : Anémies normocytaires

Anémie du sujet âgé

L'anémie du sujet âgé doit faire rechercher plus particulièrement certaines causes :

Saignement digestif chronique (microcytose, fer)
Inflammation (normo-microcytose, Vs, CRP)
Insuffisance rénale (normocytose, créatinine)
Carence (macrocytose, B12, folates)
Myélodysplasie (nbormo-macrocytose, myélogramme)
Autres : hypothyroïdie (TSH)...

Tableau 5 : Anémie du sujet âgé

Chez le sujet âgé, pour simplifier le bilan étiologique des anémies macrocytaires par diminution de la Vitaminémie B12 sans carence alimentaire, le protocole suivant peut être suivi :

Tableau 6 : Approche pratique de la carence en Vit B12 chez le sujet âgé

Bibliographie, liens :

Encyclopédie médico-chirurgicale AKOS 1-1190, 1998 : Anémie macrocytaire F. Lefrère et O. Hermine

Encyclopédie médico-chirurgicale AKOS 1-1192, 1998 : Anémie microcytaire F. Lefrère et O. Hermine

Encyclopédie médico-chirurgicale AKOS 4-0015, 1999 : Diagnostic des anémies macrocytaires P. Casassus

Encyclopédie médico-chirurgicale AKOS 4-0020, 1998 : Diagnostic des anémies microcytaires P. Casassus

Encyclopédie médico-chirurgicale AKOS 4-0025, 1999 : Anémies hémolytiques congénitales, à l'exception des hémoglobinopathies P Boutard, M Leporrier

Encyclopédie médico-chirurgicale AKOS 4-0030, 2000 : Anémies hémolytiques acquises J Gabarre

Anémie sur le net :

Cours d'hémato du CHU de Rennes : http://www.med.univ-rennes1.fr/etud/hemato-cancero/index4.htm

Cours d'hémato du CHU de Grenoble : http://www-sante.ujf-grenoble.fr/sante/corpmed/Corpus/corpus/question/hemasomm.htm

Université catholique de Lille : http://www.santecatho.com/site/flm/anemie/

Cours d'hémato de Chatenay Malabry : http://193.55.12.135/Cours/Hematologie/Hemato-Patho/PLAN.html

Encyclopédie AKOS : http://www.akos.tm.fr/

Anémies de l'enfant

http://www.med.univ-rennes1.fr/etud/pediatrie/anemie2.htm