LA DOULEUR DE L’ENFANT

Dr J.Lore FMC MALESTROIT 12 Avril 2005

PLAN

Définition de la douleur

Selon l’IASP :

C’est une expérience sensorielle et émotionnelle désagréable… Associée à une lésion tissulaire réelle ou potentielle ou décrite en termes d’une telle lésion.

Chaque mot est important

Le nouveau-né souffre-t-il?

Le nouveau-né souffre–t-il ?

A l’état fœtal les fibres de la douleur, la substance P sont en place vers la 15ème semaine. Les 5 couches de la corne postérieure, ainsi que les centres nerveux corticaux et sous-corticaux nécessaires à la perception de la douleur sont bien développés à la phase tardive de la gestation.

En fin de gestation il a été mis en évidence des réactions neuro-endocriniennes (libération d’hormones de stress)à des stimulations nociceptives ( piqûres et prélèvements fœtaux) qui sont le témoin d’une réaction à un stimuli douloureux.
Mais il est difficile d’en donner une signification par rapport à la définition de la douleur ( réaction sensorielle et émotionnelle)

Tronc cérébral et système limbique

Hypothalamus
CRH ( cortico-libérine)

Hypophyse
ACTH + Bêta endorphine


Cortico-surrénales
Libération d’hormones gluco-corticoïdes

 

A la naissance,il existe une certaine immaturité du système nerveux et notamment une myélinisation incomplète qu’on peut supposer limiter certains contrôles endogènes de la douleur dont le CIDN qui passe par les fibres de gros calibre myélinisées.

Ainsi le nouveau-né aurait toutes les structures pour ressentir la douleur mais se trouverait limité dans ses mécanismes régulateurs endogènes

EFFET NEFASTE DE LA DOULEUR :

Preuves...= Travaux d'ANAN

Chirurgie du canal artériel Sous analgésie et Sans analgésie

Mortalité deaucoup plus importante sans analgésie

Alors, Quand prescrire?

On ne va pas prescrire pour les douleurs “bobo” quotidiennes

car elles permettent :

Si la douleur devient intense et est envahissante elle menace l’intégrité physique et psychique avec stress, angoisse, c’est alors qu’elle justifie la thérapeutique antalgique.

Le vécu des premières douleurs peut modifier ultérieurement le seuil de la douleur (enfant très suggestible et influencé par son entourage)

L’enfant est très suggestible et peut éprouver de la crainte ou se sentir rassuré.

Il est important de lui expliquer en utilisant son langage et ses images et de l’entourer

Chez le nourrisson dépourvus de défense cognitive sans repère conscient, sans notion de temps, la douleur entraîne une rupture de l’état de bien-être, une détresse avec sentiment d’impuissance et d’abandon.

Chez le petit enfant la douleur reste incompréhensible, génératrice de peur et de colère voire de punition.

Chez le plus grand enfant et chez l’adolescent la douleur peut s’accompagner d’une notion de faute, culpabilité, angoisse et tristesse.

Selon le Dr Gauvain-Piquard la douleur aigue provoque un désinvestissement extérieur et un hyper-investissement intérieur (narcissique)

Au stade III la douleur est envahissante, désinvestissement total du monde extérieur avec atonie psychomotrice.La morphine dans ce cas réveille l’enfant.

Au 4ème stade = torture.Il y a perte de connaissance (dépassement des capacités psychiques)

Quel type de douleur chez l’enfant ?

LES COMPOSANTES DE LA DOULEUR

Cette dernière est une expression très importante chez le nouveau-né et le nourrisson ( pleurs, cris, agitation), à laquelle s’ajoutent des signes physiologiques (tachycardie, polypnée…) qui ne sont pas proportionnels à l’intensité de la douleur
d’où la nécessité d’un examen clinique minutieux et la recherche d’éléments antalgiques ( raideur, protection zone douloureuse, hypertonie… ) qui peuvent témoigner de la douleur.

EVALUATION DE LA DOULEUR

PARTICULARITES DE L’EVALUATION:

1°) EVALUATION chez le nouveau-né et nourrisson:

Douleur chez le nouveau-né EDIN
La douleur est probable à partir du score 5

Echelle d'EDIN (la douleur est probable à partir du score de 5
Item Cotation Comportement observé
Visage 0 Visage détendu
1 Grimaces passagères : froncement des sourcils, lèvres pincées, plissement du menton , tremblement du menton.
2 Grimaces fréquentes marquées ou prolongées
3 Crispation permanente ou visage prostré, figé ou visage violacé.
Corps 0 Détendu
1 Agitation transitoire, assez souvent clame
2 Agitation fréquente, mais retour au calme possible
3 Agitation permanente, crispation des extrémités, raideur des membres, motricité pauvre et limitée, corps figé
Sommeil 0 S'endort facilement, sommeil prolongé et calme
1 S'endort facilement
2 Se réveille en dehors des soins spontanément et fréquemment, sommeil agité
3 Pas de sommeil
Relation 0 Sourire aux anges, sourire réponse, attentif à l'écoute
1 Appréhension passagère au moment du contact
2 Contact difficile, cri à la moindre stimulation
3 Refuse le contact, aucune relation possible, hurlement ou gémissement sans la moindre stimulation
Réconfort
0 N'a pas besoin de réconfort
1 Se calme rapidement lors des caresses, au son de la voix ou à la succion
2 Se calme difficilement
3 Inconsolable, succion désespérée

 

Echelle de douleur Amiel-Tison
  Critères Cotation 0 Cotation 1 Cotation 2
1 Sommeil pendant les 30 minutes précédentes non courte période de plus de 5 mn sommeil calme plus de minutes
2 Mimique douloureuse marquée, permanente peu marquée, intermittente nourisson calme et détendu
3 Qualité de cri répétitif, aiguë, "douloureux" normal modulé pas de cri
4 Motricité spontanée agitation incessante agitation modérée motricité normale
5 Excitabilité trémulations, clonies, Moro spontané réactivité excessive calme
6 Crispation des mains et des pieds très marquée, globale peu marquée, dissociée absente
7 Succion non ou quelques mouvements anarchiques discontinue, interrompue par les cris forte, rythmée, pacifiante
8 Evaluation globale du tonus très hypertonique modérément hypertonique normal pour l'age
9 Consolabilité non, après 2 mn d'efforts calmable, après 1 mn d'efforts calmable en moins d'1 mn
10 Sociabilité absente difficile à obtenir facile, prolongée

 

2°) Chez le plus grand enfant : 2 à 6 ans

Sera basée sur l’hétéro-évaluation :

Objective Pain Scale
  Items Cotation
Pression artérielle +/- 10% préopératoire 0
10 à 20 % préopératoire 1
20 à 30% préopératoire 2
Pleurs absents 0
présents mais consolable 1
non consolable 2
Mouvements absents 0
intermittents, modérés 1
permanents 2
Agitation calme et endormi 0
modérée 1
hystérique 2
Evaluation verbale ou corporelle pas de douleur exprimée ou calme 0
douleur modérée (non localisée) 1
douleur localisée verbalement ou par geste 2

 

Echelle de CHEOPS
Pleurs Pas de pleurs 1 L'enfant ne pleure pas
Gémissements 2 L'enfant gémit ou vocalise doucement. Pleurs silencieux
Pleurs 2 L'enfant pleure mais modérément. Pleurnichements
Cris perçants 3 L'enfant cri à plein poumons. Sanglots
Visage Calme 1 Expression faciale neutre
Grimace 2 A coter seulement si c'est une expression faciale négative.
Sourire 0 A coter seulement si c'est une expression faciale positive.
Verbalisation Aucune 1 L'enfant ne parle pas
Plaintes diverses 1 L'enfant se plaint, mais pas de douleur : "je veux voir Maman" ou "j'ai soif"
Plaintes de douleurs 2 L'enfant se plaint de douleur.
Plaintes mixtes 2 L'enfant se plaint de douleur et d'autre chose "ça fait mal, je veux Maman".
Positive 0 L'enfant fait une remarque positive ou parle d'autre chose sans se plaindre.

 

 

Echelle douleur enfants GUSTAVE ROUSSY (DEGR)
ITEM Cotation 0 Cotation 1 Cotation 2 Cotation 3 Cotation 4
1. Position antalgique au repos absence de position antalgique : l'enfant peut se mettre n'importe comment. l'enfant semble éviter certaines positions. l'enfant évite certaines positions mais n'en paraît pas gêné. l'enfant choisit une position antalgique évidente, qui lui apporte un certain soulagement. l'enfant recherche sans succès une position antalgique et n'arrive pas à être bien installé.
2. Manque d'expressivité L'enfant est vif, dynamique, avec un visage animé. L'enfant paraît un peu terne, éteint. Au moins un des signes suivants : traits du visage peu expressifs, regard morne, voix marmonnée et monotone, débit verbal lent. Plusieurs des signes ci-dessus sont nets. Visage figé, comme agrandi. Regard vide. Parle avec effort.
3. Protection spontanée des zones douloureuses L'enfant ne montre aucun souci de se protéger. L'enfant évite les heurts violents. L'enfant protège son corps, en évitant et en écartant ce qui pourrait le toucher. L'enfant se préoccupe visiblement de limiter tout attouchement d'une région de son corps. Toute l'attention de l'enfant est requise pour protéger la zone atteinte.
4. Plaintes somatiques Pas de plainte : l'enfant n'a pas dit qu'il a mal. Plaintes "neutres" sans expression affective (dit en passant "j'ai mal") et sans effort pour le dire (ne se dérange pas exprès). Au moins un des signes suivants : - a suscité la question "Qu'est-ce que tu as, tu as mal ?"; - voix geignarde pour dire qu'il a mal; - mimique expressive accompagnant la plainte . En plus de la cotation 2, l'enfant : - a attiré l'attention pour dire qu'il a mal; - a demandé un médicament. C'est au milieu de gémissements, sanglots ou supplications que l'enfant dit qu'il a mal.
5. Attitude antalgique dans le mouvement L'enfant ne présente aucune gêne à bouger tout son corps. Ses mouvements sont souples et aisés. L'enfant montre une gêne, un manque de naturel dans certains de ses mouvements. L'enfant prend des précautions pour certains gestes. L'enfant évite nettement de faire certains gestes, il se mobilise avec prudence et attention. L'enfant doit être aidé, pour lui éviter des mouvements trop pénibles.
6. Désintérêt pour le monde extérieur L'enfant est plein d'énergie, s'intéresse à son environnement, peut fixer son attention et est capable de se distraire. L'enfant s'intéresse à son environnement mais sans enthousiasme. L'enfant s'intéresse à son environnement mais sans enthousiasme. L'enfant se traîne, incapable de jouer, il regarde passivement. L'enfant est apathique et indifférent à tout.
7.Contrôle exercé par l'enfant quand on le mobilise (mobilisation passive) L'enfant se laisse mobiliser sans y accorder d'attention particulière. L'enfant a un regard attentif quand on le mobilise. L'enfant a un regard attentif quand on le mobilise. En plus de la cotation 2, l'enfant retient de la main ou guide les gestes du soignant. L'enfant s'oppose à toute initiative du soignant ou obtient qu'aucun geste ne soit fait sans son accord.
8. Localisation de zones douloureuses par l'enfant Pas de localisation : à aucun moment, l'enfant ne désigne une partie de son corps comme gênante. L'enfant signale, uniquement verbalement, une sensation pénible dans une région vague sans autre précision. L'enfant signale, uniquement verbalement, une sensation pénible dans une région vague sans autre précision. L'enfant désigne avec la main une région douloureuse précise. En plus de la cotation 3, l'enfant décrit, d'une manière assurée et précise, le siège de sa douleur.
9. Réactions à l'examen des zones douloureuses Aucune réaction déclenchée par l'examen. L'enfant manifeste, juste au moment où on l'examine, une certaine réticence. L'enfant manifeste, juste au moment où on l'examine, une certaine réticence. En plus de la cotation 2, l'enfant change de couleur, transpire, geint ou cherche à arrêter l'examen. L'examen, de la région douloureuse est quasiment impossible, en raison des réactions de l'enfant.
10. Lenteur et rareté des mouvements Les mouvements de l'enfant sont larges, vifs, rapides, variés, et lui apportent un certain plaisir. L'enfant est un peu lent, et bouge sans entrain. L'enfant est un peu lent, et bouge sans entrain. Plusieurs des signes ci-dessus sont nets. L'enfant est comme figé, alors que rien ne l'empêche de bouger.

 

3°) Chez le plus grand enfant : > 6 ans

Auto-évaluation comme chez l’adulte

L’évaluation doit être:

Attention: ne sont que des aides au diagnostic et ne remplacent pas l’écoute de l’enfant voire son examen !

Morphinique spécifiquement dangereux entraînant difficulté respiratoire et toxicomanie

Elle doit être et reste un signe d’alarme et d’évolution de la maladie qui doit être respectée

THERAPEUTIQUES

THERAPEUTIQUE

1°) De la douleur par excès de nociception

2°) De la désafférentation

3°) Des gestes invasifs

THERAPEUTIQUE DE LA DOULEUR PAR EXCES DE NOCICEPTION

1) Le paracétamol

2) Les AINS

3) Les salicylés:

4) Les Morphiniques

Les Morphiniques
Les récepteurs
µ
k
Chlorhydrate de morphine
Morphine, sévredol,actiskénan
+++
+++
Sulfate de morphine
Skénan, moscontin,kapanol, sophidone
+++
+++
Codeïne
Morphine
+++
+++
Temgésic
+++
- agoniste
Nubain
-
+++ antagoniste
Duroségic
Tramadol
+++
+++

 

THERAPEUTIQUE DE LA DESAFFERENTATION

TRAITEMENT DES DOULEURS NEUROPATHIQUES

1°) Les anticonvulsivants

2°) Les anti-dépresseurs

 

THERAPEUTIQUE DES GESTES INVASIFS

Le traitement antalgique décidé doit toujours être administré après réflexion pour ne pas masquer les signes diagnostics, notamment les douleurs abdominales et permettre la surveillance de l’évolution du syndrome.

La douleur reste un signe d’alarme important chez l’enfant, plus que chez l’adulte.

La douleur liée aux soins et examens doit être systématiquement prévenue

Au total :

la douleur du petit enfant existe et nécessite le recours au traitement antalgique sans négliger les autres paramètres qui l’influencent :