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- Nous aimerions connaître le répercussions de votre douleur lombaire sur votre capacité à effectuer les activités de la vie quotidienne.

Si vous êtes cloué au lit par votre douleur lombaire, cocher cette case et arrêtez-vous là :

- En revanche si vous pouvez vous lever et rester debout au moins quelques instants, répondez au questionnaire qui suit.

- Une liste de phrase vous est proposée.

- Ces phrases décrivent certaines difficultés à effectuer une activité physique quotidienne directement en rapport avec votre douleur lombaire.

- Lisez ces phrases une par une avec attention en ayant bien à l'esprit l'état dans lequel vous êtes aujourd'hui à cause de votre douleur lombaire.

 Quand vous lirez une phrase qui correspond bien à une difficulté qui vous affecte aujourd'hui, cochez-là

- Dans le cas contraire, laissez un blanc et passez à la phrase suivante

- Souvenez-vous bien de ne cocher que les phrases qui s'appliquent à vous même aujourd'hui.

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1 Je reste pratiquement tout le temps à la maison à cause de mon dos

2 Je change souvent de position pour soulager mon dos

3 Je marche plus lentement que d'habitude à cause de mon dos

4 A cause de mon dos, je n'effectue aucune des taches que j'ai l'habitude de faire à la maison

5 A cause de mon dos. je m'aide de la rampe pour monter les escaliers

6 A cause de mon dos, je m'allonge plus souvent pour me reposer

7 A cause de mon dos. je suis obligé(e) de prendre un appui pour sortir d'un fauteuil

8 A cause de mon dos. j'essaie d'obtenir que d'autres fassent des choses à ma place

9 A cause de mon dos. je m'habille plus lentement que d'habitude

10 Je ne reste debout que de courts moments à cause de mon dos

11 A cause de mon dos, j'essaie de ne pas me baisser ni de m'agenouiller

12 A cause de mon dos, j'ai du mal à me lever d'une chaise

13 J'ai mal au dos la plupart du temps

14 A cause de mon dos, j'ai des difficultés à me retourner dans mon lit

15 J'ai moins d'appétit à cause de mon mal de dos

16 A cause de mon mal de dos, j'ai du mal à mettre mes chaussettes (ou bas /collants)

17 Je ne peux marcher que sur de courtes distances à cause de mon mal de dos

18 Je dors moins à cause de mon mal de dos

19 A cause de mon dos, quelqu'un m'aide pour m'habiller

20 A cause de mon dos, je reste assis(e) la plus grand partie de la journée

21 A cause de mon dos, j'évite de faire de gros travaux à la maison

22 A cause de mon mal de dos, je suis plus irritable que d'habitude et de mauvaise humeur avec les gens

23 A cause de mon dos, je monte les escaliers plus lentement que d'habitude

24 A cause de mon dos, je reste au lit la plupart du temps

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