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FMC du 20 Février 2001 par le Dr. FILLON Gynéco-obstétricien Clinique des Augustines Malestroit
Le texte suivant reprend des extraits des recommandation de l'ANAES de 1996, texte intégral téléchargeable en pdf sur
ou sur la disquette remise aux participants de cette réunion
(seules les parties comportant un lien ont été reprises ici, car concerne plus précidément le généraliste)
Mettre à jour vos connaissances globales :
- Les consultations : Chapitre 1
- L'examen clinique : Chapitre 2
- Diagnostic de la grossesse et âge gestationnel : Chapitre 3
Faire le point sur les examens complémentaires :
- Les examens obligatoires : Chapitre 4, page 33
- Les examens biologiques : Chapitre 4, page 34
- Les échographies : Chapitre 5, page 4
Mieux connaître une pathologie lors de la grossesse :
- Accidents du début de la grossesse : Chapitre 6
- Prématurité : Chapitre 7
- Grossesses multiples : Chapitre 8
- Malformations, anomalies géniques, chromosomiques et morphologiques. Indications du conseil génétique : Chapitre 9
- Hypertension artérielle : Chapitre 10
- Dépistage du retard de croissance intra-utérin et de l'hypotrophie foetale : Chapitre 11
- Oligoamnios - hydramnios : Chapitre 12
- Macrosomie foetale : Chapitre 13
- Diabète : Chapitre 14
- Fièvre : Chapitre 15
- Métrorragies en deuxième moitié de grossesse : Chapitre 16
- Incompatibilité sanguine foeto-maternelle : Chapitre 17
- Accouchements à risque : Chapitre 18, page 105
- Dépassement de terme : Chapitre 19
Répondre à une demande précise concernant :
- Le conseil génétique : Chapitre 9, page 69
- Un médicament : Chapitre 20, page 117
- Les vaccinations : Chapitre 20, page 125
- Un risque tératogène : Chapitre 20, page 114
- Un risque infectieux : Chapitre 21
- Nutrition, supplémentation : Chapitre 22
- Le cadre législatif et les mesures sociales : Chapitre 23
- La préparation à la naissance : Chapitre 24
Enfin, vous disposez de :
- Un index page 165
- Une bibliographie page 169
André BENBASSA, Jean-Marie THOULON
La grossesse n'est pas une maladie.
Les consultations prénatales obligatoires, au nombre de 7, ont un double objectif :
- S'assurer que la grossesse évolue de façon naturelle, ce qui est et restera la règle dans la majorité des cas ;
- Rechercher la présence ou la survenue d'éléments anormaux susceptibles de transformer un état physiologique, ou un état pathologique, comportant des risques pour la mère et pour l'enfant.
Détendu mais vigilant, tel doit être le climat des consultations prénatales. Une attitude un peu trop inquisitoriale, un examinateur anxieux ou un suivi par un personnel médical changeant comportent des effets pervers.
De normale, la grossesse peut devenir ou être vécue à haut risque, avec comme corollaire :
- une accentuation de l'angoisse légitime de toute patiente,
- un abus de technicité aux dépens de la clinique,
- un excès de prescriptions médicales souvent inutiles voire nocives,
- des arrêts de travail injustifiés, ou mal à propos.
Nous rappellerons ici le schéma de consultations optimales, en renvoyant, pour les détails, aux chapitres concernés
(Décret n° 92-143 du 14 février 1992 relatif aux examens obligatoires : prénuptial, pré- et postnatal)
La première consultation prénatale doit avoir lieu avant 14 semaines d'aménorrhée (SA). Les objectifs de cette consultation sont de :
- Confirmer l'état de grossesse, son début et le terme probable.
- Évaluer les facteurs de risque et connaître la patiente : environnement social, familial et professionnel. Un oubli, une erreur à cette période peuvent ne pas se rattraper et être lourds de conséquences.
À l'issue de cette première consultation, il convient de :
- Déclarer légalement la grossesse selon un formulaire qui sera remis à la patiente avec la prescription d'examens biologiques obligatoires (cf. chap. 23).
- Établir un plan de surveillance avec, notamment, les rendez-vous des prochaines consultations et des examens échographiques.
- Formuler des conseils (cf. chap. 21 et 22).
Facile : cas le plus fréquent ou plus difficile : penser à la valeur de l'échographie (cf. chap. 3).
La grossesse est le plus souvent normale (de 80 à 90 % des cas).
- Grossesse normale intra-utérine évolutive ;
- Savoir détecter une grossesse anormale ;
- grossesse intra-utérine non évolutive,
- grossesse multiple,
- grossesse môlaire,
- fibromyomatose utérine ou kyste ovarien associé,
- et surtout grossesse extra-utérine, laquelle réclame des mesures urgentes appropriées. Il faut y penser : douleurs pelviennes, saignements, antécédents de chirurgie tubaire ou de pathologie infectieuse, stérilet, (cf. chap. 6).
L'évaluation doit être précoce, méthodique et conduire à demander un avis spécialisé.
4.1. Antécédents obstétricaux
Le maximum de précisions doit être obtenu. Des documents précis tirés des dossiers antérieurs seront demandés, par exemple : date exacte de l'avortement spontané ou provoqué, de l'arrêt de grossesse, poids du foetus, compte rendu anatomo-pathologique, autopsie, terme de l'accouchement en SA, poids de l'enfant, état néonatal précoce et tardif, déroulement de la grossesse (MAP) et de l'accouchement, modalité de l'extraction, compte rendu opératoire si césarienne, compte rendu d'hospitalisation.
Dans certaines affections, le risque de récidive existe, souvent au moment même où la précédente pathologie s'est produite.
En cas d'anomalie malformative de l'enfant, l'enquête génétique, si elle n'a pas été faite en période préconceptionnelle, est indispensable dès le début de la grossesse (cf. chap. 9).
| Antécédents obstétricaux | Risques potentiels | Mesures à prendre |
| Avortement spontané | Récidive | |
| Avortement spontané itératif sup. 2 | Récidive | |
| Avortement spontané tardif | Récidive - AP | Consultation spécialisée |
| Maladie abortive | Récidive +++ | Consultation spécialisée |
| Mort foetale in utero | Récidive | Consultation spécialisée |
| Accouchement prématuré | Récidive (x2 à 3) | Consultation spécialisée |
| RCIU | Récidive | Consultation spécialisée |
| Macrosomie | Récidive - Diabète | Consultation spécialisée |
| Malformation foetale | Récidive | Consultation spécialisée |
| Anomalie chromosomique | Récidive | Consultation spécialisée |
| Maladie héréditaire génique | Récidive | Consultation spécialisée |
| Allo-immunisation | Récidive | Consultation spécialisée |
4.2. Antécédents gynécologiques
Les grossesses survenant après infécondité seront surveillées spécialement au premier trimestre.
Facteurs gynécologiques Risques potentiels Mesures à prendre Antécédents infectieux pelviens, port antérieur d'un DIU chez nullipare, pathologie tubaire connue
GEU Consultation spécialisée, Echographie vaginale Assistance médicale à la procréation (induction ovulation, IIU, FIV...) Grossesse multiple, GEU, RCIU Consultation spécialisée Endométriose Avortement Consultation spécialisée Malformation utérine Avortement Consultation spécialisée Syndrome Distilbène AP, avortement, RCIU Consultation spécialisée Fibromyomatose utérine AP, avortement, RCIU, hématome rétroplacentaire Consultation spécialisée
4.3. Antécédents héréditaires
Ce sont essentiellement des facteurs maternels qui doivent être recherchés.
| Facteurs héréditaires | Risques potentiels | Mesures à prendre |
| HTA, toxémie, | Hypertention, | Consultation spécialisée |
| Syndromes vasculo-rénaux | Toxémie gravidique | Discuter aspirine |
| Diabète | Diabète gestationnel | Consultation diabétologue |
| Pathologie malformative | Malformation à transmission héréditaire | Conseil génétique |
4.4 Antécédents médicaux
Toutes les maladies préexistantes à la grossesse entraînent un risque d'aggravation de la morbidité périnatale. La surveillance doit être multidisciplinaire car le bon déroulement de la grossesse dépend souvent autant du traitement de la maladie que de la surveillance prénatale.
| Affections maternelles | Risques potentiels | Mesures à prendre |
| Cardiopathie (rare) | RCIU, AP | Consultation cardiologue |
| Insuffisance respiratoire (rare) | RCIU | Consultation anesthésiste |
| Diabète | Aggravation, risques malformatifs, mort foetale in utero, macrosomie, traumatisme foetal. | Consultation diabétologue |
| Syndrome vasculo-rénal | Hypertension, toxémie, hématome rétroplacentaire, | Consultation spécialisée, discussion : aspirine |
| Pathologie voie urinaire | Hypertension, RCIU, AP. | |
| Lupus | RCIU, AP, mort foetale in utero | Consultation spécialisée |
| Épilepsie | Aggravation, risque malformatif | Consultation neurologue, diagnostic prénatal |
| Traumatisme bassin colonne | Traumastisme foetal | cf. consultation 8e mois |
| Hépatite, VIH | Risque foetal, néonatal | cf. consultation 8e mois |
| Anémie | RCIU, AP | cf. consultation 8e mois |
4.5. Facteurs individuels et sociaux
Ils jouent un rôle important dans la genèse de l'accouchement prématuré ; certains sont connus, d'autres le sont moins car moins bien étudiés, notamment les facteurs psychologiques.
| Facteurs | Risques potentiels | Mesures à prendre |
| Âge inférieur à 16 ans | AP | |
| Âge supérieur à 38 ans | Aberration chromosomique, AP, malformation foetale, hypertension, toxémie, morbidité périnatale augmentée. | Consultation génétique |
| Poids, maigreur | AP, RCIU | Conseil diététique |
| Obésité | Diabète gestationnel, macrosomie, toxémie | Conseil diététique |
| Taille inférieure à 1,50 m | RCIU, rétrécissement pelvien | Cf. consultation 8e mois |
| Drogues - tabac Drogues illicites | AP RCIU | Conseils |
| Conditions socio-économiques défavorables, migrants... | AP RCIU | Établir relations avec les organismes sociaux |
| Ou trop favorables, femmes professionnellement hyperactives... | Idem | |
| Facteurs psychologiques | AP |
L'examen général
Il est essentiel, notamment les impressions cliniques, sorte de coup d'oeil du professionnel, évaluation de la taille, corpulence, poids antérieur à la grossesse, attitude physique.
L'examen obstétrical
La palpation est peu informative avant 8 SA. L'examen au spéculum est indispensable.
Le toucher vaginal permet d'affirmer la taille et la forme de l'utérus (conforme, bicorne) et de palper les culs-de-sac latéraux à la recherche d'une pathologie annexielle, mais aussi l'état du vagin (cloison).
Celle-ci sera effectuée sur les fascicules adaptés, délivrés par les Caisses de Sécurité Sociale et des Allocations Familiales.
Seront précisées :
- La date de la déclaration ;
- La date présumée du début de grossesse (cf. chap. 3).
Biologiques (cf. chap. 4).
Échographiques (cf. chap. 5).
À l'issue de cet interrogatoire et de ces examens, un plan de surveillance est établi en fonction du risque statistique ou individuel.
Des décisions urgentes ou appropriées (voir interruption volontaire de grossesse pour motif thérapeutique) peuvent être prises dans certaines situations particulières : risque génétique (cf. chap. 9), risque tératogène (cf. chap. 17), risque maternel immédiat (cardiopathie décompensée, diabète grave, hypertension artérielle chronique sévère, insuffisance rénale, patiente transplantée, cancer du sein, cancer du col).
Dans la plupart des cas, on laisse évoluer la grossesse en sollicitant l'avis de spécialistes qualifiés avant la déclaration de la grossesse.
Ajustement thérapeutique : dans certaines pathologies après concertation :
- diabète (cf. chap. 14),
- syndromes vasculo-rénaux sévères ou antécédents : aspirine dès 14 SA,
- maladie des antiphospholipides : corticothérapie,
- maladie abortive : thérapeutique immunitaire,
- épilepsie,
- haut risque de maladie thrombo-embolique : discuter l'héparino-thérapie,
- dysfonctionnement thyroïdien : ajustement thérapeutique,
- antécédents d'avortement tardif : discuter un cerclage,
- maladies psychiatriques : un ajustement thérapeutique associé à la prise en charge psychologique des situations "délicates",
- pathologie du col : ablation de polype important, traitement au laser de condylomes florides ou de lésions CIN 1 CIN 2, voire conisation pour CIN 3.
Heureusement, la grossesse est un processus physiologique et, dans 90 % des cas, il n'y a pas lieu d'envisager une stratégie de surveillance particulière en dehors des consultations réglementaires. L'optimisme médical est important et doit être transmis à la patiente afin de ne pas transformer en parcours du combattant ce qui doit être un moment de bonheur et d'épanouissement.
Tout est affaire de bon sens, tout excès est déconseillé. La grossesse n'est pas un long chemin, semé "d'interdits et de permis" alignés sur des listes où la recherche de l'exhaustivité confine au ridicule et aggrave la culpabilité de patientes trop scrupuleuses ou négligentes.
Les objectifs sont de :
La pesée
La prise de poids est portée sur une courbe en fonction du terme. Toute prise de poids rapide est considérée comme un signe d'alerte, en particulier vasculo-rénal.
Mesure de la hauteur utérine
La palpation abdominale
Le coeur foetal
Le toucher vaginal
C'est un temps essentiel de l'examen, dans quelques pays d'Europe et notamment en France. Le toucher vaginal est considéré comme une aide pour dépister et confirmer une menace d'accouchement prématuré (MAP). Ce n'est pas le cas dans d'autres pays tels que les pays anglo-saxons, l'Espagne, l'Amérique latine.
La tension artérielle :
l'idéal est de la mesurer tous les 15 jours à partir de 32 SA.
En fonction des antécédents, des facteurs de risque évalués lors des premières consultations, de la survenue d'éléments anormaux révélés par la patiente, l'examinateur ou l'échographiste, la surveillance prénatale pourra être renforcée, selon un rythme de consultations et de modalités d'investigations propres à la pathologie révélée.
Cette surveillance sera évidemment d'autant plus étroite que l'on s'approche du terme. Citons les principales situations à risque :
- Risque d'accouchement prématuré (RAP) ou menace (MAP) (cf. chap. 7).
- Hypertension, RCIU dans les antécédents ou anomalies constatées cliniquement (cf. chap. 10).
- Diabète ou macrosomie foetale (cf chapitre 14).
- Métrorragies (cf. chap. 16).
- Une fièvre (cf. chap. 15).
- Anomalie du volume utérin (cf. chap. 11 et 12).
(Les consultations du 8 ème et 9 ème mois devant être effectuées par l'équipe obstétricale, elles ne seront pas abordées ici)
Non abordé ici
Non abordé ici
Élisabeth BLANCHARD, Annie DELAYEN, Gérard LANZ
L'examen clinique est un acte essentiel qui, pour être efficace, doit être mené dans de bonnes conditions, en respectant les principes de confort, d'hygiène et de sécurité. L'examen associe un examen général et un examen obstétrical.
Si possible, toujours sur la même balance. La prise de poids, qui doit être harmonieuse, ne doit pas excéder 12 kg en moyenne à terme.
A chaque consultation prénatale. Avant l'examen obstétrical, après une phase de repos en position assise, bras nus, avec un brassard adapté (brassard pour obèse si la circonférence du bras est supérieure à 30 cm). La diastolique est définie comme le 4e bruit de Korotkoff (le 5e bruit est souvent très bas). Une systolique e 140 mm Hg et/ou une diastolique = à 90 mm Hg, à 2 reprises, à 6 heures d'intervalle, est/sont pathologique(s). Une élévation anormale de la PA fera rechercher systématiquement des signes fonctionnels d'hypertension.
Elle comprend, en particulier, le rapport taille/poids, l'examen de la peau (lésions et/ou cicatrices), des conjonctives, des dents et des gencives, la recherche d'une pathologie veineuse, la mise en évidence d'une myopie, d'une boiterie à la marche.
Systématique lors de la première consultation.
Au moins une fois en début de grossesse, à la recherche d'une anomalie du mamelon (bout de sein ombiliqué par exemple), d'une tumeur avec ou sans adénopathie axillaire et d'un écoulement mammaire ; la surveillance des seins pendant la grossesse fait partie des mesures générales de prévention et s'inscrit, en outre, dans le cadre de la préparation et de la prophylaxie de l'allaitement maternel.
À la recherche de cicatrices et avec observation, suivant le terme, de la forme de l'utérus.
La patiente est installée en décubitus dorsal, membres inférieurs étendus, les mains de l'examinateur sont posées à plat sur l'abdomen et dépriment doucement sa paroi de la pulpe des doigts ; l'exploration est méthodique et indolore, commençant par la région sus-pubienne, continuant par le fond utérin et se terminant par les parties latérales de l'utérus.
À partir de la 28e SA, la palpation devient un élément diagnostique et pronostique fondamental de l'examen obstétrical, avec ses 3 objectifs dans le temps et suivant le terme :
- Étudier la consistance, la souplesse ou la tension (relâchement/contraction) et la sensibilité de l'utérus à la mobilisation,
- Situer le ou les foetus dans l'utérus (présentation, rapports de celle-ci avec le bassin maternel, position du foetus, côté du dos et volume),
- Apprécier le volume du liquide amniotique (cf. signe du flot).
Par ailleurs, la palpation donne le plus souvent lieu à des mouvements actifs (perçus en moyenne à partir du 4e mois) ; excellent indice de réactivité du foetus.
En décubitus dorsal, vessie préalablement vidée, avec un mètre ruban déroulé à partir du bord supérieur de la symphyse pubienne, selon l'axe de l'utérus, jusqu'au fond utérin ; le chiffre correspondant à la hauteur utérine est indiqué par le bord cubital de la main qui tient le mètre ruban (Giraud, 1982). Il faut insister sur l'intérêt de la mesure par un même examinateur au cours de la grossesse.
• Entre 4 et 7 mois, on multiplie par 4 le nombre de mois pour obtenir la hauteur utérine moyenne correspondante (Vokaer, 1983). La règle est valable jusqu'à terme si l'on retranche 2 cm les 2 derniers mois (Lansac, 1990).
La hauteur utérine doit augmenter entre 2 examens successifs à 1 mois d'intervalle. Ses anomalies (excès ou augmentation trop rapide, insuffisance) doivent conduire à un certain nombre de diagnostics différentiels d'une pathologie ovulaire, foetale et/ou maternelle (cf. chapitres correspondants). Il pourra également s'agir d'une grossesse plus avancée ou plus jeune, voire d'un arrêt de la grossesse ; le premier temps de la démarche étiologique consistera donc impérativement en la vérification du terme.
• À partir de 12-15 SA, la mise en évidence des souffles placentaires et/ou bruits du coeur requiert l'emploi d'un détecteur à ultrasons utilisant l'effet Doppler, placé au niveau de la région hypogastrique ;
• À partir de 20-22 SA, l'auscultation à l'aide d'un stéthoscope obstétrical uni-auriculaire (stéthoscope de Pinard) est recommandée. La localisation des bruits du coeur varie avec le terme, la position, la présentation et le côté du dos du ou des foetus (l'épaule antérieure est un bon repère).
L'auscultation foetale doit, en outre, associer le comptage de la fréquence des bruits du coeur (à dissocier du pouls maternel). Le rythme de base se situe entre 110 et 160 bpm.
Des accélérations peuvent être contemporaines des mouvements actifs foetaux.
Toute anomalie du rythme cardiaque foetal (RCF) : bradycardie, tachycardie, décélérations, arythmie, nécessite un bilan étiologique selon le terme et le contexte clinique comprenant, entre autres, une échographie doppler et un monitorage cardiotocographique.
Examen des lèvres et de l'hymen.
Recherche de lésions cutanéo-muqueuses (condylomes, herpès), de cicatrices et en particulier de mutilations (excision des nymphes, clitoridectomie) et d'une pathologie veineuse (varices vulvaires, hémorroïdes).
Il est systématiquement, en début de grossesse, pratiqué avant le toucher vaginal ; puis sur indication médicale ultérieurement, en cas de leucorrhées pathologiques ou d'un écoulement de liquide, ou pour objectiver des métrorragies. Un frottis cervico-vaginal sera réalisé à l'occasion de cet examen si le dernier date de plus de 2 ans.
La patiente est en position gynécologique, vessie vide ; le spéculum, de taille adaptée, est introduit selon un plan oblique puis progressivement orienté à 90° afin de placer ses valves transversalement à la fente vulvaire ; la pose doit être indolore sans nécessiter de lubrifiant.
- L'examen du col utérin permet d'apprécier son aspect et sa couleur, de repérer toute particularité ou anomalie de sa muqueuse (ectropion banal, polype, vésicules d'herpès, condylomes et toute autre lésion ou signe d'infection), de mettre en évidence un écoulement (sanglant ou non) provenant de l'endocol ou de l'exocol.
- L'examen du vagin est réalisé en déplissant ses parois lors du retrait progressif du spéculum ; il recherche l'existence d'une cloison (longitudinale ou horizontale <=> diaphragme), apprécie la couleur, les sécrétions et d'éventuelles lésions de sa muqueuse.
L'utilisation d'un doigtier stérile à usage unique, lubrifié ou non, est de rigueur. La femme est installée en position gynécologique sur un plan dur, vessie et (si possible) rectum vides ; la main abdominale permet de combiner le palper au toucher.
• Le toucher vaginal a différents objectifs suivant le terme auquel il est réalisé :
- au premier trimestre, il permet le diagnostic clinique de la grossesse,
- au deuxième trimestre, il recherche plus spécifiquement des modifications cervicales,
- au troisième trimestre, il s'attache à explorer le col utérin, le segment inférieur (SI), la présentation foetale, l'état des membranes - lorsque l'orifice interne OI est ouvert - le bassin osseux et le tractus génital.
• Le col est défini par sa position, sa longueur, sa consistance et son degré de fermeture ou d'ouverture ; il est important de rappeler qu'il ne faut, en aucun cas, forcer l'ouverture du col, le cathétériser et dépasser son orifice interne (OI) avant terme ; cela afin d'éviter le risque infectieux et le traumatisme qui peut être responsable d'une rupture des membranes ou d'une hémorragie (attention aux languettes placentaires).
• Le segment inférieur se forme au troisième trimestre entre le corps et le col utérin ; d'abord épais, il s'amplifie et s'amincit en se moulant sur le pôle foetal, généralement en fin de grossesse chez la primipare et en début de travail chez la multipare. La bonne ampliation est un élément favorable du pronostic de l'accouchement.
• Le diagnostic de présentation, posé lors de la palpation abdominale, est confirmé par le toucher vaginal. Celui-ci précise la hauteur de la présentation (situation de son point le plus bas par rapport au plan des épines sciatiques : présentation haute et mobile, appliquée, fixée, engagée ou basse).
• L'examen clinique du bassin est essentiel et doit être systématique à la consultation du 8e mois. Il vise à dépister les anomalies de formes et de dimensions, ainsi qu'à rechercher des malformations et des lésions traumatiques (cals de fractures). Il relève du spécialiste.
André BENBASSA, Francis PUECH
La datation du début de la grossesse permet le calcul précis de l'âge de la grossesse (âge gestationnel) : cette mesure est essentielle dans la surveillance prénatale.
Elle doit être réalisée dès la première consultation prénatale. Si cette première consultation n'a pas lieu au cours des trois premiers mois, la précision sera moindre.
En l'absence des informations précédentes : femme mal réglée, ou date imprécise des dernières règles, ou saignement chronologiquement anormal :
- Une recherche qualitative des ß hCG plasmatiques permettra d'affirmer la grossesse de façon certaine ;
- Selon l'examen clinique, on lui préférera l'échographie pelvienne (de préférence par voie vaginale avant 12 SA), si l'âge est estimé au-delà de 6 SA.
La grossesse est le plus souvent normale.Néanmoins, dans les cas de douleurs pelviennes, associées ou non à des saignements chez des femmes aux antécédents de chirurgie tubaire ou de pathologie infectieuse, chez des femmes âgées ou pour une grossesse à la suite d'une assistance médicale à la procréation, il conviendra de pratiquer une échographie pelvienne. Elle permettra d'affirmer, avec des ß hCG plasmatiques = 1 500 UI/L :
• Une grossesse normale intra-utérine, évolutive ;
• Une grossesse anormale :
- d'abord et avant tout la grossesse extra-utérine, qui réclame des mesures urgentes et appropriées (cf. chap. 6),
- grossesse intra-utérine non évolutive,
- grossesse multiple,
- grossesse môlaire,
- fibromyomatose utérine ou kyste ovarien associé.
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La datation du début de la grossesse est très importante : elle permet le calcul de l'âge gestationnel. |
Sur le plan légal : déclaration aux organismes sociaux - début du congé prénatal.
Sur le plan médical : cette mesure est indispensable pour les diagnostics de prématurité, de postmaturité et des pathologies de la croissance foetale (hypotrophie ou macrosomie), ainsi que pour établir la plupart des indications thérapeutiques obstétricales.
L'âge gestationnel s'exprime en semaines d'aménorrhée révolues (SA), à partir du premier jour des dernières règles normales. Une détermination imprécise et/ou tardive conduit à des diagnostics erronés ainsi qu'à des conduites obstétricales inadaptées.
Dans l'hypothèse où l'état de grossesse est facile à confirmer (cf. I.1), la clinique suffit :
• Â partir de l'ovulation : la durée moyenne de la grossesse est de 270 jours, ou 38 SA et 5 jours ou 9 mois (exemple : ovulation, le 15 juin : terme fixé 15 + 9 mois (ou 15 - 3 mois) soit le 15 mars).
• Â partir du premier jour des dernières règles : le terme sera fixé : 40 SA et 4 jours après, soit 284 jours d'aménorrhée. Selon le mode de calcul de Naegele, on ajoute 10 jours à la date du premier jour des règles puis on retranche 3 mois. Exemple : DR le 1er janvier 1995 + 10 soit le 10 janvier 1995 (début de grossesse), 3 mois, donc le 10 octobre 1995 (accouchement prévu). Cette manière de faire permet de tenir compte de la variation des mois de 28, 30 ou 31 jours.
La détermination de l'âge gestationnel doit être faite par l'échographie dont c'est un des intérêts majeurs dans les trois premiers mois. En effet, les paramètres biométriques échographiques, au premier trimestre de la grossesse, ont une faible variabilité et, durant cette période, la croissance embryonnaire est très rarement perturbée. La clinique (mesure du volume utérin, auscultation des bruits du coeur foetal) ou le dosage des ß hCG plasmatiques) n'ont pas d'intérêt.
• AVANT 6 SA : l'échographie est peu pertinente.
• À 6 SA REVOLUES : la mesure du sac embryonnaire (il passe de 10 à 20 mm de 5 à 6 SA) est peu précise.
• DE 6 A 12 SA REVOLUES (précision ± 3 jours) :
| Âge en SA | LCC (mm) |
| 6 | 5 |
| 7 | 10 |
| 8 | 16 |
| 9 | 23 |
| 10 | 32 |
| 11 | 44 |
| 12 | 56 |
• APRES 12 SA REVOLUES (précision ± 5 jours) : la confrontation entre la mesure du diamètre bipariétal et la longueur du fémur détermine l'âge gestationnel.
• AU-DELA DE 22 SA (précision ± 7 jours) : il existe des paramètres échographiques qui peuvent être encore très fiables parce que non modifiés lors des circonstances pathologiques.
Une fois l'estimation de la date de début de la grossesse faite, il faut la considérer comme définitive, sauf si une erreur de calcul ou de raisonnement est mise en évidence.
Marc LAVILLE
| 1er examen | En cas de première grossesse |
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| Dans tous les cas |
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| À partir du 2e examen prénatal | Si l'immunité n'est pas acquise |
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| 4e examen 6e mois |
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| 6e ou 7e examen |
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| 6e et 7e examens 8e et 9e mois |
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| Examen postnatal dans les huit semaines qui suivent l'accouchement |
A chaque examen prénatal, pratiquer une recherche du sucre et de l'albumine dans les urines (bandelettes urinaires).
Catherine TCHOBROUTSKY
Les objectifs
- Déterminer les risques d'infection materno-foetale à l'origine possible d'infection néonatale et/ou d'accouchement prématuré ;
- Dépister les maladies sexuellement transmissibles ou soigner les pertes gênantes.
Les indications sont :
- Antécédent d'infection materno-foetale ;
- Antécédent de prématurité ou d'avortement tardif ;
- Femmes à risque de maladies sexuellement transmissibles (femmes jeunes, partenaires multiples, toxicomanes) ;
- Menace d'accouchement prématuré.
L'interprétation des résultats
La présence de streptocoque B (S. agalactiæ) est un élément important à connaître pour l'obstétricien et le pédiatre : la prévalence des porteuses est fréquente (de 4 à 25 % des femmes enceintes) ; de 60 à 70 % des enfants de ces femmes naissent colonisés ; de 1 à 2 % ont une maladie néonatale grave. Le streptocoque B favorise les ruptures précoces des membranes et la prématurité.
Les vaginoses (vaginites non spécifiques) sont caractérisées par :
1°) la disparition de la flore lactique (bacilles de Döderlein) ;
2°) par la prolifération d'agents infectieux très divers, isolés ou associés ; Gardnerella vaginalis, germes anaérobies, (rarement mis en évidence), mycoplasmes.
La responsabilité des vaginoses semble établie dans les accouchements prématurés, les chorio-amniotites et les endométrites post-partum.
La recherche de mycoplasmes (Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealyticum) et de chlamydiæ doit se faire sur des milieux spéciaux et doit être demandée spécifiquement (cf. chap. 21).
Le gonocoque est très rare.
Le trichomonas (plus rare actuellement) et les candidoses sont gênants pour la femme, mais très rarement dangereux pour l'enfant.
Les traitements
• Doivent être impérativement traités : le gonocoque, la chlamydia.
• Ne doit pas être traité en cours de grossesse (sauf rupture des membranes) : le streptocoque B (traitement inutile car récidive immédiate). L'opportunité d'un traitement antibiotique sera discutée en cours de travail.
• Le traitement systématique des vaginoses et/ou des mycoplasmes est discuté : il ne s'impose que s'il existe des signes cliniques (antécédents, menace d'accouchement prématuré). Le traitement des vaginoses fait appel à l'ampicilline per os pendant 10 jours, associé à partir du 2e trimestre au metronidazole local. Les mycoplasmes sont difficiles à éradiquer en cours de grossesse : ils peuvent être traités par l'érythromycine.
Catherine TCHOBROUTSKY
Les dosages biologiques, dont la liste est établie ci-dessous, ne doivent jamais être demandés à titre systématique pendant la grossesse normale, sauf pour les examens prescrits par la loi et en cas de pathologie gravidique ou intercurrente. Les normes sont parfois modifiées par la grossesse et leur interprétation doit tenir compte de l'état gravidique.
Asymptomatique
L'intérêt est double :
- Le dépistage et le traitement de la bactériurie asymptomatique permettent d'éviter 60% des pyélonéphrites aiguës ;
- La présence d'une bactériurie asymptomatique augmente le risque d'accouchement prématuré et son éradication diminue le risque.
Les moyens dont on dispose sont :
- L'examen cyto-bactériologique des urines (ECBU) associé à l'antibiogramme si, à la culture, il existe 10 E 5 colonies par millilitre : c'est l'examen de référence s'il est fait dans de bonnes conditions ;
- Les bandelettes urinaires réactives, au cabinet du médecin ou par la femme à son domicile : la présence de nitrites et de leucocytes signe l'infection urinaire à Gram négatif.
Les indications du dépistage sont :
• Les antécédents d'infection urinaire ; une uropathie préexistante ; un diabète : dans tous ces cas, une infection urinaire asymptomatique doit être recherchée tous les mois (ECBU) ;
• Il serait hautement souhaitable de rechercher une infection urinaire chez toutes les femmes enceintes au moins une fois (maximum d'efficacité : 16-17 SA) (bandelettes).
Devant toute fièvre, a fortiori s'il existe des signes urinaires, un ECBU et une hémoculture, doivent être pratiqués et les antibiotiques commencés sans en attendre le résultat. La présence de nitrites et de leucocytes permet une orientation diagnostique rapide.
Michel TOURNAIRE, André BENBASSA, Jean-Marie THOULON
Les dosages sériques maternels au nombre d'au moins deux (hCG + alpha-foetoprotéines et/ou l'oestriol), en combinaison avec l'âge maternel,(NB du webmaster : et de l'épaisseur de la clarté nucale) permettent une évaluation du risque de trisomie 21, exprimée en pourcentage.
Au-dessus d'un certain seuil, une amniocentèse pour caryotype foetal est proposée. On peut retenir le seuil de 1/250 qui permet le dépistage de 60 % des trisomies 21 au prix de 5 % d'amniocentèses.
Conditions de dépistage :
Une information complète du couple est indispensable avant de réaliser l'examen. Elle est rendue obligatoire par le décret n° 95-559 du 6 mai 1995 (article R.162-16-7), portant application de la loi dite de bioéthique (29 juillet 1994).
Elle doit porter sur les possibilités de cette méthode, mais aussi sur ses limites :
- Ce dépistage n'est pas obligatoire ; l'amniocentèse proposée à l'issue des dosages sériques ne l'est pas n'ont plus.
- La sensibilité et la spécificité de ces tests ne sont pas parfaites. 99 amniocentèses sur 100, pratiquées dans ce contexte, aboutiraient à la reconnaissance d'un caryotype normal et sur 3 patientes attendant un enfant trisomique, une sera faussement rassurée.
- Les difficultés qu'elle peut entraîner : inquiétude devant un résultat "positif", avec une indication éventuelle d'une amniocentèse ou d'une interruption de grossesse avec leurs risques respectifs.
Sur le plan technique, il faut respecter des conditions de prélèvement particulières :
- terme précisé par l'échographie de 11-12 SA,
- prélèvement entre 15 et 18 SA,