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La voie sous-cutanée est très utilisée en soins palliatifs. C’est une alternative aux autres voies d’administration. Sa technique est simple et sans complication. La surveillance est réduite. Il n’existe pas de problème particulier si le flacon est vide en l’absence de personnel soignant. Elle entraîne une bien moindre immobilisation de la personne malade.
Lorsque la voie orale devient problématique ou impossible
- trouble de la déglutition , dysphagie
- nausées , vomissements non contrôlés ( obstruction intestinale , effets secondaires des morphiniques )
- dyspnée , agitation , troubles de conscience ( coma , confusion )
- veines fragiles
- capital veineux restreint
- médicaments agressifs pour les veines
- douleur très aigüe ou non calmée par le traitement oral
- déshydratation modérée ou prévisible en cas d’apport oral insuffisant
- hydratation de fin de vie
- dénutrition protéino-énergétique modérée
- correction d’une hypokaliémie modérée ( K+ de 3 à 3,5 mmol/l )
- possibilité de perfusion de nombreux médicaments
A domicile la perfusion sous-cutanée concerne le plus souvent le patient âgé fébrile ayant des difficultés à boire d’avantage que d’habitude . Elle pourra éviter l’hospitalisation du fait de la pose d’une voie veineuse .Aussi pratique soit-elle , la méthode n’apporte pas une solution à toutes les déshydratation ni à une dénutrition grave .
Relatives :
- traitement anticoagulant ou des troubles de la coagulation
- mauvaise circulation périphérique ( insuffisance cardiaque décompensée )
- hyponatrémie majeure
- état de choc , déshydratation grave , acido-cétose
Conseils :
Absolues :
- infections cutanées diffuses
Le plus souvent ce sont des réactions locales au point d’injection :
- gonflement , normal en début de perfusion
- induration ( retard d’absorption discret et localisé qui peut diminuer le débit de perfusion )
- rougeur
- douleur : ce qui impose de diminuer le débit de perfusion
Plus rarement sont observés :
- un abcès notamment si le site de perfusion n’est pas changé régulièrement ou est posé dans une zone cutanée à risque
- des plaques d’induration douloureuses
- une nécrose du tissu sous-cutané en cas d’utilisation de soluté hypertoniques
Conseils :
- en cas d’utilisation de solutés hyper ou hypo-toniques changer plus souvent le site d’injection
- en cas de produits à pH bas garder un débit faible de 0,3 à 1 ml/mn ( 1ml/mn = 20 gouttes/mn )
- une étude a évalué l’efficacité préventive de la hyaluronidase ( HYALURONIDASE CHOAY ) lors d’injections de 8 médicaments de façon discontinue chez des patients en fin de vie ( diamorphine , cyclizine , chlorpromazine , prochlorpérazine , diclofénac , hyoscine , dexaméthasone , diazépam ) . L’injection d’un bolus de hyaluronidase ( 225 U dans 1,5 ml de sérum salé , à partir d’une seringue de 10 ml contenant 1 500 U ) après chaque injection médicamenteuse à permis d’éviter complètement les réactions locales pendant les 1 à 8 derniers jours de vie des patients . La hyaluronidase dépolymérise l’acide hyaluronique , principal constituant du ciment intercellulaire . Elle est contre-indiquée dès lors qu’il existe une possibilité de surinfection au site de perfusion .
Matériel :
- Patch EMLA
- Nécessaire à perfusion avec régulateur de débit
- Aiguille à ailettes (épicranienne) 22 G ( aiguille de 0,7mm de diamètre , 2 cm de long montée sur une tubulure fine de 30 cm que l’on relie à la tubulure classique ), petit cathlon mais risque d’escarre si la zone de raccord à la tubulure est soumise à pression lors des nursing positionnels . Nous utilisons ce procédé pour les injections discontinues .
- Compresse non stérile
- Antiseptique cutané
- Pansement adhésif transparent
- Sérum salé isotonique (maximum 1L/24h)
Site :
- Par ordre de préférence :
- Face antéro-latérale externe des cuisses
- Région sous-claviculaire, à 3 travers de doigt au dessous du milieu de la clavicule
- Région abdominale (en dehors de la zone péri-ombilicale), attention toutefois aux oedèmes douloureux des organes génitaux externes en cas de mauvaise résorptio
Pose :
- Lavage simple des mains ou friction hydro-alcoolique avant et après chaque geste technique
- Après repérage du site, appliquer le patch Emla 1 heure avant la pose de la perfusion
- Préparer la perfusion en adaptant et en purgeant l’aiguille
- Désinfecter la zone
- Pincer la peau, piquer dans ce pli en biais, angle de 30°, biseau de l’aiguille tourné vers la peau
- Maintenir avec le pansement adhésif transparent
- Régler le débit de perfusion
NB : Un petit gonflement en début de perfusion est normal et doit disparaître en deux heures après l’arrêt de la perfusion . En cas contraire la réhydratation est considérée comme acquise .
Peu d’études portent sur la comparaison de cette voie avec l’efficacité des autres voies d’administration des médicaments . L’hydromorphone a été testée et n’a pas montrer de différence significative .
Elle est surtout connue pour la morphine et l’hydromorphone . L’absorption est comprise entre 78 et 100% même chez les patients ayant un tissu sous-cutané très mince ou une pression artérielle et périphérique basse . L’absorption régulière est confirmé par les taux sanguins stables . Le temps nécessaire à l’absorption explique le délai d’installation de l’effet analgésique maximal : IV 15 mn , SC 90 mn et per os 120 mn . En pratique si l’effet recherché est insuffisant , la dose peu être répétée en SC après 30 mn au minimum , 1 h le plus souvent .
MEDICAMENTS uniquement par voie sous-cutanée discontinue |
indications |
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Atropine
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râles, sécrétions
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Prostigmine
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constipation
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Gardénal , Rivotril , Largactil
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convulsions
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Amiklin , Rocéphine
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infections
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pour des injections sous-cutanées répétées, sans perfusion continue, on peut laisser en place une aiguille à ailettes sous opsite. Après chaque injection, rincer la tubulure et l’aiguille avec du sérum physiologique ( 0,5 ml ) afin que la totalité du produit soit administrée. Puis poser un bouchon .
Utilisation si possible d’un pousse-seringue électrique portable ( BAXTER .................. ) car il permet une déambulation voire utilisation d’une PCA ( Patient controlled analgesia ). La possibilité d’une PCA est nécessaire pour obtenir une antalgie de bonne qualité adaptée aux moments douloureux comme les soins ou la toilette.
Autres avantages :
- éviter la douleur liée aux injections répétées
- éviter le maintient d’une voie IV
- permettre un taux sérique stable évitant les effets secondaires des pics ou le retour de la symptomatologie en fin de dose
- diminuer les hématomes dus aux multiples injections chez le patient thrombopénique
- faciliter le maintient à domicile
- libérer l’équipe de la routine des injections répétées ce qui permet de consacrer plus de temps au malade
SOLUTE ISOTONIQUE |
Chlorure de sodium à 9%o ( 500ml à 1L/24h maximum ) G5% ou G2,5% +NaCl indispensable ( 2 à 4 g/l ) Ringer lactate Kcl à raison de 1g/l maximum |
Solution d’acides aminés d’osmolarité < 700mosm/l , débit de 1 ml/mn , dose maximale de 500 ml /24h : TOTAMINE concentrée ( 700 mOsm/l, 320 Kcal/l , azote 12,4g/l) , TOTAMINE glucidique (660 mOsm/l , 360 Kcal/l , azote 6,2 g/l) , TROPHYSAN simple (510mOsm/l , 360 kcal/l , azote 6,7g/l) , NUTRILAMINE , VALINOR ( 660 mOsm/l , kcal/l , azote ) Dans tous les cas 10 à 15 jours maximum de perfusion . |
En cas de nécessité de perfuser plus de 1 l/24h , procéder à la mise en place d’un deuxième site de perfusion . Les vitesses de perfusion peuvent aller de 1 ml/mn à 25 ml/mn . Un rythme de 500 cc par tranche de 4 heures est une bonne solution . Pour moins contraindre la patient la perfusion peut-être nocturne ou réalisée sur une partie de la journée uniquement
MEDICAMENTS perfusables en sous-cutané continue ou discontinue |
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DCI et spécialités |
Indications |
Posologie |
Effets indésirables |
Précautions d’emploi |
ANTALGIQUES |
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Chlorhydrate de Morphine Aguettant amp. de 10 , 20 ,50 ,100 mg voie IV , SC |
-douleurs sévères EVA >6 ou résistant palier 2 - toux rebelle ou en phase terminale , dyspnée terminale - diarrhée rebelle (SIDA)
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- dose inj = ½ DTO - pas de dose habituelle , ni de dose limite - sauf urgence , on peut commencer à 0,5 mg/kg/24h en continu , soit 0,25 mg/kg/24h chez le vieillard
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- constipation à prévenir systématiquement -somnolence , confusion - nausée , vomissement - rêves éveillés , cauchemards , dysphorie |
- ramener le volume à 48cc et passer à vit 2 pour 24 h à la SE - effectuer les bolus = 1/10 ème de la dose totale des 24h avec une autre seringue
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Dextromoramide =PALFIUM ( amp à 5 mg ) |
- avant un geste douloureux |
½ ou 1 amp |
- Id morphine |
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Nalbuphine = NUBAIN ( amp à 20 mg ) |
- douleur si intolérance à la morphine |
même puissance que la morphine |
inj. parfois douloureuse |
agoniste-antagoniste |
Buprénorphine TEMGESIC ( amp à 0,3 mg ) |
- douleur si intolérance à la morphine |
1 à 2 amp toutes les 6 à 8h voir 12h si chronique |
Id morphine |
agoniste-antagoniste |
Clodronate CLASTOBAN ( 300MG/5ml ) dilué dans 500cc sérum salé à 0,9% ou G5% ou LYTOS ( 300mg/10ml ) |
- douleur osseuse métastatique
- hypercalcémie d’origine néoplasique
- métastases osseuses lytiques ( suivant survie et risque fracturaire ) |
- 1500mg au départ puis tous les 15 jours - réhydratation initiale puis 300mg/jr ( 2 à 7 jrs max ) - 300mg/jr |
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d’autant moins irritant que la concentration est plus faible |
COANTALGIQUES |
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DCI et spécialités |
Indications |
Posologie |
Effets indésirables |
Précautions d’emploi |
Methylprednisolone ( hémisuccinate ) =SOLUMEDROL (amp de 2 ml à 20, 40 , 120 et 16 ml à 500 mg ,1gr (RH) )
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- anorexie - asthénie - compressions abdomino-pelviennes ( troubles du transit , de la diurèse , du retour veino-lymphatique ) - compression médullaire - cupitch syndrome ( douleur et prurit lors K sein ) -douleur par métastases osseuses -douleur neuropathique par compression ou envahissement , méningite carcinomateuse - dyspnée - hépatalgie ( K foie primitif ou IIaire ) - hyperthermie d’origine néoplasique - lymphangite carcinomateuse - occlusion intestinale - œdème tumoral - radiothérapie cérébrale(pendant et après ) |
40 à 60 mg/j parfois beaucoup plus , si possible pas plus de 80 mg / site
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- fortes doses bien supportées dans les K ORL - rétention hydro-sodée , hypokaliémie , troubles neuro-psychiques , ulcère G.D. , décompensation diabète |
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Dexaméthasone = SOLUDECADRON ( amp de 20,40,120,500 mg ) |
Id |
20 à 40 mg/j |
Id |
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Chlorhydrate de kétamine = KETAMINE ( amp de 5ml à 250mg) |
agent anesthésique à forte dose, antalgique à faibe dose douleur chronique qui échappe à la morphine, douleur de l’artérite |
0,15 à 0,20mg/kg/h à augmenter par palier de 50mg/jr diminuer les doses de morphine de 30 à 50% |
neuropsychiques (hallucinations, délires, agitation) prévenues par l’association à une benzodiazépine |
effet vasodilatateur artérielle et stimulant cardio-vasculaire, effet bronchodilatateur CI : HTIC, IDM |
ANTIEMETIQUES |
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Métoclopramide = PRIMPERAN (amp 10mg/2ml et 100mg/5ml ) |
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10 à 60 mg/j jusqu’à 5 ou 10 mg/kg/j |
- sédation , vertiges - syndrome extra-pyramidal - CI occlusion digestive |
- bonne tolérance locale
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Halopéridol = HALDOL ( amp 5 mg/1ml )
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- 5 à 10mg le soir ou 2x/j - 5mg/h jusqu’à stabilisation -chez le sujet âgé 3 mg le soir suffisent souvent ou 3x/j |
Id sédation faible
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- bonne tolérance locale - possibilité de précipitation dans un sérum salé : utiliser du G5% |
Octrétide= SANDOSTATINE (amp de 1 ml à 50 , 100 , 500ug ) |
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150 à 1200ug/24h ( maxi ) en 2 ou 3 prises voire en continue commencer à 600 et titrer en + ou – suivant la réponse dans les heures qui suivent |
- réaction cutanée mineure ou douleur au site d’injection - bradycardie rare , réduire les doses |
aucune , peu se mélanger à la diamorphine , la morphine , l’halopéridol , la métoclopramine . CTJ à 600ug/j : 80,48 E |
Cyclizine = MARZINE ( non disponible en France ) |
nausées , vomissements notamment si hypertension |
50 à 150 voire 300mg/j |
réaction locale à haute dose et cristallisation de la solution possibles, somnolence , céphalées |
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Ondansétron = ZOPHREN ( amp à 4 mg/2ml , 8 mg/4ml ) |
- prévention et traitement des nausées , vomissements induits par la chimiothérapie cytotoxique et la radiothérapie - traitement des nausées , vomissements post-op |
débuter à 1mg/h |
-hypotension -constipation -réactions extra-pyramidales -réaction allergiques immédiates |
il existe une forme suppositoire |
Chlorpromazine =LARGACTIL ( amp 25mg/5ml )
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- nausée , vomissement - hoquet - douleur anale , ténesme - tremblements , clonies en phase terminale |
25 à 50mg 3x/j
25 à 100 mg en 1 à 3 inj/j |
Id trop irritant pour une utilisation continue |
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Lévomépromazine =NOZINAN ( amp 25mg/ml ) |
nausée , vomissement
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12,5 à 50 mg 1 à 3 x/24h |
sédation ++ |
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Alizapride =PLITICAN ( amp 50mg/2ml ) |
nausées , vomissements post-chimiothérapie et en SP |
2 à 5mg/kg/24h jusqu’à 20mg/kg/24h en 5 à 6 inj dans sérum glucosé |
Id neuroleptique
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peu d’effet central |
PSYCHOTROPES |
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Chlorpromazine =LARGACTIL ( amp 25mg/5ml |
agitation, anxiété après échec des BZD
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25 à 100 mg en 1 à 3 inj/j |
- Id neuroleptiques, trop irritant pour une utilisation continue |
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Lévomépromazine =NOZINAN ( amp 25mg/ml ) |
angoisse, agitation anxiété après échec des BZD
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12,5 à 50 mg 1 à 3 x/24h |
Id sédation ++ |
syndrome extra-pyramial traité par anti-cholinergique |
Midazolam =HYPNOVEL ( amp de 5mg/1ml ou 5mg/5ml ) |
- sédation : urgences de fin de vie difficile en particulier dyspnée , hémorragie ( IV préférable ) - prémédication d’actes médicaux douloureux ( soins palliatifs : effet hypnotique et amnésiant ) - contracture musculaire - hoquet réfractaire neuroleptiques et baclofène - nausées si angoisse associée - crises convulsives ou -myoclonies multifocales - anxiété - angoisse avec agitation - synd confusionnel + agitation - troubles du sommeil |
bolus de 0,05 à 0,2 mg/kg entretenir la sédation en sous cutanée continue : dose horaire = 50% dose utile à induction bolus à 0,05 à 0,1 mg/kg en Ier , moduler réinjections pour un score de 4 sur échelle de Rudkin 0,5 mg/h à la SE à augmenter jusqu’à 1,5 mg/h voire plus suivant l’effet recherché |
nécessité d’une discussion et d’une prescription anticipée interdisciplinaire , avec la famille et le patient attention à la dépendance , à la tolérance, au syndrome de sevrageà l’arrêt si réactions paradoxales arrêt du traitement
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très bonne tolérance locale antidote spécifique : le flumazénil = ANEXATE |
Clonazépam =RIVOTRIL ( amp de1mg/1ml + 1ml de solvant ) |
comitialité : état de mal
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0,25 à 0,50mg/inj , l’effet peu durer 3 h , à renouveler 4 à 6 fois par 24h |
irritant |
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flumazénil = ANEXATE ( amp à 0,5mg/5ml ou 1mg/10ml ) |
antidote des BZD par voie IV |
injecter 0,2mg/15 s et suivant l’état de vigilance obtenu 0,1mg sup toutes les 60 s , dose totale maxi de 1mg |
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voie veineuse |
Amitriptyline =LAROXYL ( amp 50mg/2ml ) |
- algie rebelle de type neuropathique - état dépressif majeur |
75 à 150 mg 50 à 100 mg dans 250cc s. salé |
- posologie croissante - effets IIaires et CI habituels |
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Phénobarbital =GARDENAL (amp 40mg/2ml ) |
convulsion ( sauf HTIC ) pas pour l’ urgence |
130 à 260 mg/j après dose de charge de 65 à130 mg |
-longue demi-vie - résorption irrégulière
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Hydroxyzine = ATARAX ( 100mg/2ml |
asphyxie , suffocation anxiété manifestation allergique diverse |
50-100 mg SC / IV 125 ml SGI ou salé ISO – parfois suffisant |
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ANTISPASMODIQUES , SPASMODIQUES et ANTIBIOTIQUES |
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Scopolamine bromhydrate =SCOPOLAMINE ( amp 0,5mg/2 ml) |
-râles de l’agonie , sécrétions, dyspnée terminale -vomissements rebelles de l’HTIC ou de l’occlusion -spasmes digestifs dans l’occlusion en particulier |
0,2 à0,5mg 4 à 6x/j 0,125mg 4 à 6x/J 0,750-1500 mg / 24 h en continu |
effets anticholinergiques ,troubles de la mémoire récente , ralentissement psycho-moteur de la personne âgée |
moins cher que le SCOPODERM non remboursé |
Scopolamine butylbromure = SCOBUREN (amp. 20 mg/ml - SC, IM, SV ) |
râles , sécrétions , spasmes digestifs dans l’occlusion en particulier |
- 20-40 mg / 24 h -40-120 mg / 24 H
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effets anticholinergiques |
–Ne passe pas la barrière hémato-encéphalique |
Atropine = ATROPINE ( amp à 0,25 , 0,5 , 1mg /1ml) |
râles , sécrétions vomissements rebelles de l’HTIC ou de l’occlusion spasmes digestifs au stade terminal |
0,25 à 1 mg toutes les 6h , posologie maximale 2mg/24h |
CI et effets IIaires des anticholinergiques |
moins d’effets sédatifs que la SCOPOLAMINE |
Néostigmine = PROSTIGMINE (amp 0,5mg/1ml ) |
constipation sans occlusion |
1 à 4 amp par jour |
CI : asthme , parkinson , occlusion |
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Ceftriaxone = ROCEPHINE ( amp IM , SC à 1g/3,5ml ou 0,5g/2ml ) |
infections |
SC directe après reconstitution ou forme IV dans 100 cc de G5% en 30 mn |
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Amikacine = AMIKLIN ( 0,25g/2ml, 0,5g/4ml,1g/5ml ) |
infections |
15mg/kg en 1 ou 2 ( 0,5g/200ml de sérum salé ) |
quelques cas de nécrose cutanée néphrotoxicité et ototoxicité des amnosides |
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Thiamphénicol = THIOPHENICOL ( amp 0,75g/5ml ) |
infections |
1,5g à 3g /24H dans 50 à 100 cc de G5% en 20 mn |
NFS au début et 1x/semaine |
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Tiécoplanine =TARGOCID (amp 100, 200, 400 mg) |
infections bactériennes G+ |
6mg/Kg/12h pendant 48 h, puis 6mg/Kg/24h |
Bonne tolérance, bonne biodisponibilité |
Réservé à l'usage hospitalier |
PRECAUTIONS D’EMPLOI |
Haldol et Nozinan ne sont pas miscibles avec Solumédrol dans un petit volume Ne pas associer plus de 4 médicaments entre eux car risque d’intolérance locale |
ASSOCIATIONS POSSIBLES |
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ATROPINE |
néostigmine |
HALDOL |
morphine , midazolam et scopolamine |
HYPNOVEL |
morphine , halopéridol et scopolamine |
MORPHINE |
midazolam , halopéridol et scopolamine |
PROSTIGMINE |
atropine |
SCOPOLAMINE |
morphine , halopéridol et midazolam |
UTILISATION SOUS-CUTANEE IMPOSSIBLE |
AINS sauf Naprozène NAPROZYNE : forme injectable non disponible en France LASILIX PARACETAMOL TRANXENE VALIUM : réactions cutanées fréquentes |
En soins palliatifs les malades en fin de vie ne souffrent pas de la soif et sont même mieux sans surcharge hydrique , si des soins de bouche sont faits régulièrement .
La voie sous-cutanée permet surtout le passage des médicaments quand la voie per os devient impossible . ( cf protocole hydratation et nutrition en fin de vie )
La liste des médicaments n’est pas exhaustive et bon nombre d’entre eux ne possèdent pas d’AMM pour la voie sous-cutanée . Leur utilisation n’engage alors que la responsabilité du prescripteur .
Échelle d’évaluation de la sédation lors des anxiolyses peropératoires, selon RUDKIN
