BILAN ET SURVEILLANCE DE L’INSUFFISANCE RENALE

FMC du 19 juin 2001 par le Dr. E. MICHEZ service de Néphrologie- HTA CH Bretagne Atlantique VANNES

Dans quelles circonstancesévaluer la fonction rénale?

 Devant la découverte d ’une des anomalies suivantes :

• HTA
• Diabète
• Protéinurie
• Hématurie persistante (en dehors d ’une infection basse)
• Affection urologique (lithiase, affection prostatique…)
• Insuffisance cardiaque
• Anémie normocytaire arégénérative

(Société de Néphrologie 1998)

Avant les prescriptions suivantes:

• Produit de contraste iodé
• Chimiothérapie
• Médicaments justifiant d ’une adaptation posologique (sujets agés)

Régulièrement:

• 1 fois par an chez le diabétique
• 1 fois tous les 1 à 3 ans chez l ’hypertendu
• 1 fois tous les 5 ans chez les patients > 60 ans

(ANAES 2000)

HTA et constantes rénales :

recommandations officielles

 Bilan initial de l ’hypertendu

• Evaluer le DFG (créatininémie)
• Recherche par bandelettes urinaires et quantification en cas de positivité :
  • protéinurie
  • hématurie

Surveillance de l ’hypertendu

• Evaluer le DFG tous les 12 à 18 mois
• Plus souvent si le traitement peut le modifier

(ANAES HTA)

Insuffisance Rénale Chronique (IRC) :

quelle signification

Le DFG diminue lorsque 60 à 70% des néphrons sont déjà détruits.

Le taux de créatinine sanguine augmente ultérieurement, de manière variable avec la masse musculaire, l'âge et le sexe.

On ne peut se fier à un taux de créatinine normal

Débit de filtration glomérulaire:

 Comment l ’évaluer en pratique ?

 Mesure de la clairance de la créatinine (ClCr):

Nécessité d ’un recueil urinaire sur 24 heures.

ClCr (ml/min/1,73m²) = Cr urinaire (mg/l*) x Volume urinaire de 24h (ml)/1440 (min)/ Cr plasmatique (mg/l)

* (umol/l)

Valeurs normales :

• H : 140 +/- 15 ml/mn/1,73m²
• F : 125 +/- 15 ml/mn/1,73m²

Calcul par la formule de Cockroft et Gault * :

Évite le recueil urinaire des 24 heures.

Pour une créatininémie exprimée en µmol/l*

Clcr=140 - age (années) x poids (Kg)

créatininémie ( µmol/l) x 0,814

Pour une créatininémie exprimée en mg/l*

Clcr=140 - age (années) x poids (Kg)

créatininémie (mgl/l) x 7,2

*Chez la femme la valeur obtenue est multipliée par 0,85.

(Nephrologie et troubles hydroelectrolytiques. A. Kanfer et col. Masson ed 1997 p 214 )

Application de la formulede Cockroft et Gault

 Créat = 40 mg/l (350 µmol/l)

Chez un homme de 25 ans pesant 75 Kg

DFG= 30 ml/min

 

Chez une femme de 70 ans pesant 45 Kg

DFG =9 ml/min

Découverte fortuite d’une IR :

 avoir recours à l’échographie

 L ’échographie rénale est le premier examen à demander pour :

• Eliminer une IR obstructive:
  • Dilatation ou non des cavités pyelocalicielles
• Apprécier la taille des reins:
  • Généralement diminuée dans les IRC

Insuffisance rénale obstructive:

aspect échographique

En haut : Echographie normale. En bas : dilatation des cavités pyélo-calicielles

Découverte fortuite d ’une IR :

 L ’IR est elle aigue ou chronique?

Insuffisance Rénale Chronique ( IRC ) :

 bien connaître sa définition

IRCT => épuration extra rénale ou transplantation

une maladie plus fréquente que l ’on ne croit !

• IRCT: 40 000 en France
• 2/3 dialyse - 1/3 greffe
• +5 % par an
• Cout 10 Mds FF (2 % budget de la santé)
• IRC estimée à 8 % de la population fréquentant un centre SS d ’examen de santé. ( Clcr < 60ml/min, calcul par la formule de Cockroft et Gault)

(Néphrologie 1996)

une prévalence en augmentation

L’Insuffisance Rénale Chronique Terminale (IRCT) augmente de 5 à 8 ? chaque année ! Pourquoi ?

• Néphropathies glomérulaires primitives en diminution
• Néphropathies interstitielles en diminutuon
• Néphropathies héréditaires stables
• Néphropathies vasculaires et diabétiques en forte augmentation

Les patients diabétiques et/ou athéromateux vivent maintenant assez longtemps pour atteindre le stade de l ’IRCT !

(Néphrologie 1996 )

une prévention à tous les stades

Avant son apparition : traitement des patients à risque

• Contrôle strict de l’ HTA
• Contrôle strict du diabète
• Suppression des toxiques ( antalgiques, herbes chinoises…)
• Correction des anomalies urologiques (reflux vésico-urétéral, sténose urétrale…).

Dépistage des IR débutantes

• Recherche systématique de protéinurie et d ’hématurie (médecine scolaire, médecine du travail…)
• Evaluation de la fonction rénale.

Traitement des IRC dépistées

• Ralentir la tendance naturelle à l ’aggravation
• Eviter les facteurs intercurrents d ’aggravation.

Médicaments néphrotoxiques :

 bien les connaître !

Produits de contraste iodé

chez les patients ayant déjà un DFG altéré, en particulier les diabétiques

Aminosides

AINS : IR fonctionnelle

IEC - AAII : IR fonctionnelle

Explorations par produits de contraste iodéchez un patient ayant déjà un DFG altéré

• Si elle est vraiment indispensable…!
• Arret de tout diurétique et correction de toute déplétion sodée
• Assurer une hydratation et une alcalinisation avant, pendant et après l ’examen (eau de vichy, soluté salé ou bicarbonate).
• Acétylcystéine 600 mg deux fois par jour, la veille et le jour de l ’examen*
• Surveillance de la fonction rénale à J1, J2, J6.

* NEJM Juilllet 2000

HTA ET IRC :

Objectifs tensionnels et prescription d ’un IEC

Les hypertendus insuffisants rénaux doivent être traités, en l ’absence de contre indication, par un IEC, le plus souvent associé à un diurétique.

Objectifs tensionnels

• HTA et IRC: PAS < 130 et PAD < 85 mm Hg
• HTA et IRC et Protéinurie (>1g/j) : PAS < 125 et PAD < 75 mm Hg

  Dans tous les cas commencer par une dose faible

  Adapter la dose à la fonction rénale

  Controler la créatininémie dans les 15 jours

  Surveiller la kaliémie

(ANAES Avril 2000 )

Réalisation pratique de la surveillance

• sous forme de consultations.
• La surveillance est clinique mais aussi biologique.
• la fréquence des visites augmente en parallèle avec l’aggravation de l’insuffisance rénale.
• recherche constante des objectifs thérapeutiques définis.

Les buts

• traitements symptomatiques
• traitements "néphroprotecteurs"
• préparation à la dialyse et à la transplantation

traitements symptomatiques

• correction de l’hyperparathyroïdie
  • maitenir la calcémie entre 2.3 et 2.6 mmol/l
  • la phosphorémie < 1.8 mmol/l
  • la parathormone entre 2 et 3 fois la normale
• correction de l’acidose métabolique
• traitements préventifs ou curatifs des complications cardiovasculaires :
  • correction de l’anémie (taux cible d ’hémoglobine entre 10 et 12 g/dl)
  • de la surcharge hydrosodée
  • traitements antihypertenseurs
• Vacciner contre l ’hépatite B
  • le plus tot possible
  • protocoles spécifiques

  • détermination régulière du taux d ’anticorps anti-HBs

• Préparer l ’abord vasculaire
  • préserver le capital veineux des avant-bras
  • réaliser  l’abord vasculaire (FAV) bien avant la dialyse
• Informer

Quand débuter la dialyse?

Indications absolues (risque vital)

• Péricardite
• Surcharge hydrosodée ou œdème pulmonaire réfractaires aux diurétiques
• Hypertension accélérée résistante aux antihypertenseurs
• Encéphalopathie ou neuropathie urémiques progressives (confusion, astérixis, myoclonies, convulsions)
• Syndrome hémorragique menaçant et lié à l'urémie
• Nausées et vomissements persistants et responsables de dénutrition
• Créatinine plasmatique > 1000 µmol/l et / ou urée sanguine > 40 mmol/l

Indications relatives :

• Anorexie persistante,
• Fléchissement de la vigilance et des fonctions cognitives, dépression,
• Anémie résistante à l'EPO,
• Prurit persistant ou syndrome des jambes sans repos.

 Intérêts d ’un avis et d'une surveillance spécialisée

• Pour identifier les maladies rénales
• Pour affirmer la chronicité de l ’IRC
• Pour identifier les facteurs influençant la progression de l ’IRC
• Pour ralentir la progression de l ’insuffisance rénale
• Pour identifier et agir sur les complications de l ’IRC, sources de morbidité et de mortalité accrues

Références

Cockroft et Gault. Prédiction of créatinine clearance from sérum créatinine. Nephron 1976.

Prévenir les maladies et l ’insuffisance rénales. Société de Néphrologie 1998.

ANAES diabète de type 2. Mars 2000.

ANAES HTA. Sept 1997 et Avril 2000.

Nephrologie et troubles hydroelectrolytiques. A. Kanfer et col. Masson ed 1997.

Monographie IRC. La Revue du Praticien, février 2001.

Internet:

Site du CHU de Strasbourg :

http://www.nephrohus.org

Site de l'association f2n (Formation Francophone en Néphrologie) :

http://www.invivo.net/f2n/