MIGRAINES

FMC du 22 juin 2004 : F Chédeville. Neurologie. CH Bretagne Atlantique - Vannes

Epidémiologie

• 17 % de la population générale
• 3 femmes pour un homme
• Début dans 90% des cas avant 40 ans
• Enfant: prévalence 5 à 10%
• Pic chez la femme de la quarantaine (25%)
• MSA 2 fois + fréquente que MA
• Catégories socioprof intermédiaires plus touchées que les intellectuels et cadres sup
• Handicap fonctionnel: alitement dans 30 à 40%

Physiopathologie

Complexe et mal élucidée

• Réflexe trigémino-vasculaire: origine de la céphalée
  • libération de peptides vasoactifs responsables d ’une inflammation neurogène au niveau des méninges (vasodilatation artérielle, activation orthodromique des fibres du trijumeau…)
• Primum movens:
  • Situé dans les structures corticales quand aura: « dépression corticale propagée » (hypoperfusion + hyperexcitabilité neuronale progressant des régions postérieures vers l ’avant). Formation de NO d ’où sensibilisation trigéminale.
  • Situé dans les stuctures limbiques sous corticales dans les MSA
    (hyperactivité anormale).
• Role des récepteurs sérotoninergiques
  • récepteurs 5 HT1: inhibiteurs de la transmission de la douleur au niveau du SNC .
  • Récepteur 5 HT1 D alpha localisé sur les terminaisons nerveuses du trijumeau: inhibiteur de la libération des neuropeptides à l ’origine de l ’inflammation neurogène (Mais plus encore le 5HT1 B?).
• Prédisposition génétique
  • Entre 34 et 90 % de cas familiaux
  • Implication dans la réactivité anormale du système T- vasculaire
  • Mutation du gêne méthyltétrahydrofolate réductase (MTHFR) augmente significativement le risque de maladie migraineuse

Diagnostic :

Critères : ceux de l ’IHS (International Headache Society)

• Migraine Sans Aura : au moins 5 crises satisfaisant aux critères suivants
  • durée de la crise entre 4 et 72 heures (sans ttt ou échec ttt)
  • céphalée ayant 2 au moins des caractères suivants:
    • unilatéral
    • pulsatile
    • intensité modérée à sévère
    • aggravée par les activités physiques de routine (marche…) ou obligeant à les éviter
  • accompagnement par un des symptômes suivants:
    • nausées et/ou vomissements (non attribuées à une autre affection)
    • photophobie et phonophobie

  Dans la classification IHS 2004 différenciation entre la migraine « stricte » et la migraine probable (anciennement désordre migraineux): présence de tous les critères de la migraine sauf un.

• Migraine avec aura:
  • A. Au moins deux crises répondant aux critères B
  • B. Au moins 3 des 4 caractéristiques suivantes:
    • un ou plusieurs symptômes de l ’aura totalement réversibles
    • le symptôme de l ’aura se développe progressivement sur plus de 4 mn et en cas de 2 ou plusieurs symptômes, ils surviennent successivement
    • la durée de chacun des symptômes n ’excède pas 60 mn.
    • la céphalée fait suite à l ’aura après un intervalle libre de moins de 60 mn mais peut parfois commencer avant ou être contemporaine
  • C. Au moins un des caractères suivants
    • histoire et examen ne suggèrent pas de désordre organique
    • le suggèrent mais écarté par examen complémentaire
    • désordre organique mais pas de relation temporelle avec migraine

Migraine avec aura: description des auras.

• Visuelle, la plus fréquente
  • bilatérale, persiste à la fermeture
  • scotome scintillant: point lumineux et scintillant, se propageant vers la périphérie du champ visuel et laissant place à un scotome
  • phosphènes: hallucinations visuelles élémentaires, brillantes ou colorées à type de taches, zigzags, éclairs ou étoiles
  • Hémianopsie Latérale Homonyme, métamorphopsies plus rares
• Sensitive
  • souvent suite à aura visuelle
  • paresthésies unilatérales de distribution chéiro-orale
• Aphasique, hémiparétique...

Place des examens complémentaires ?

• Aucune indication dans la grande majorité des cas
• TDM cérébrale, IRM cérébrale indiquées (voire EEG,PL...)
  • Céphalée De Novo ne présentant pas les critères de l ’IHS
  • Examen clinique douteux (désordre organique sous jacent)
  • Auras inhabituelles surtout si non suivies de la céphalée
    • troubles de vigilance, troubles sensitifs bilatéraux, ataxie ,dysarthrie, diplopie (dans la migraine basilaire)
    • ophtalmoplégie (migraine opthalmoplégique)
    • trouble visuel monoculaire (migraine rétinienne)
    • persistantes (plus d ’une semaine…)

2 profils évolutifs particuliers:

• Etat de mal migraineux:
  • persistance au delà de 72 heures d ’une céphalée migraineuse
  • associé fréquemment à abus de ttt de la crise
  • état anxieux ou anxiodépressif généralement présents
• Migraine chronique:
  • céphalées migraineuses + de 15 jours par mois
  • pendant plus de 3 mois
  • en l ’absence d ’abus médicamenteux (IHS 2004: « probable migraine chronique » quand abus médicamenteux)

Particularités pédiatriques:

• crises plus courtes (2 à 48 heures)
• localisation frontale, bilatérale plus fréquente
• paleur inaugurale fréquente
• troubles digestifs au premier plan
• « équivalents migraineux »
  • vertiges aigus récidivants
  • vomissements cycliques
  • douleurs abdominales récurrentes
  • torticolis bénin paroxystique (IHS 2004)

Traitement

Mesures générales:

• Rechercher et (si possible) traiter les facteurs déclenchants:
  • anxiété, syndrome dépressif
  • alimentation (alcool, chocolat, graisses cuites, agrumes, fromages)
  • facteurs hormonaux (contraceptifs, règles)
  • facteurs sensoriels (lumières, bruits, odeurs…)
  • facteurs climatiques (vent chaud, chaleur, orage humide…)
  • modification du mode de vie (déménagement, voyage, vacances…)
• Evaluer le handicap: agenda des crises +++

Traitement de la crise

• Gestes simples pour soulager la céphalée: application de froid ou de chaleur sur le crane, pression sur la tempe, repos à l ’abri du bruit et de la lumière, prise de thé (?). Caféine non recommandée (risque d ’abus voire de comportement addictif)
• Antalgiques simples (Aspirine, paracetamol) et AINS (naproxène, ibuprofène, kétoprofène, diclofénac) à privilégier en première intention +++.
• A prendre le plus tôt possible
• Eviter les opioïdes (codéine, dextropropoxyphène, tramadol…), risque d ’abus médicamenteux, d ’addiction
• Si échec/mauvaise tolérance/abus prescrire sur la même ordonnance AINS et Triptans. Si échec 2 h après prise de l ’AINS prendre le Triptan (Triptan d ’emblée si AINS mal toléré)
• Triptans:
  • Traitement spécifique (agoniste des récepteurs 5HT1D)
  • 5 molécules:
    • almotriptan (Almogran)
    • élétriptan (Relpax)
    • naratriptan (Naramig)
    • sumatriptan (Imigrane cp pelliculé, inj, spray nasal)
    • zolmitriptan (Zomig cp pelliculé, Zomigoro cp orodispersible)
  • Différences d ’efficacité et de tolérance minimes
  • Mais un patient non répondeur à un triptan peut répondre à un autre triptan
  • Un patient non répondeur à un triptan peut l ’être par la suite (test sur au moins 3 crises)
  • Si respect des CI (surtout cardiaques et médicamenteuse-IMAO et dérivés ergotés) peu de problème. Pas de CI mais à « éviter » pendant la grossesse…
  • Dans crise avec aura, attendre l ’apparition de la céphalée pour l ’administrer
  • Attention aux abus médicamenteux et à l ’automédication: pas seulement conséquences des douleurs mais également initiateurs des douleurs (passage à la chronicisation des migraines).

Traitement de fond:

• Quand le mettre en place ?
  • 6 à 8 prises par mois depuis 3 mois d ’un traitement de la crise même si efficace
  • + de 2 ou 3 crises par mois (adapter en fonction du caractère invalidant ou non)
• Quelles molécules utiliser ?
  • Aucune molécule n ’a montré d ’efficacité supérieure par rapport aux autres: choisir en fonction des CI
  • Débuter en monothérapie, à faibles doses progressivement croissantes
  • On proposera en première intention:
    • propranolol (Avlocardyl)
    • métoprolol (Lopressor)
    • oxetorone (Nocertone)
    • amitryptiline (Laroxyl)
  • En deuxième intention:
    • pizotifène (Sanmigran)
    • flunarizine (Sibélium)
    • valproate de sodium (Dépakine)
    • gabapentine (Neurontin)
    • indoramine (Vidora)
  • Evaluation au terme de 3 mois. Efficace si fréquence réduite d ’au moins 50%
  • Si échec, soit augmentation posologie soit autre molécule
• Autres traitements:
  • relaxation, rétrocontrole, thérapeutiques cognitives et comportementales de gestion du stress: efficaces
  • acupuncture, homéopathie, manipulations cervicales: pas de données suffisantes de la littérature

Cas particulier de l ’enfant

• Traitement de la crise:
• première intention: ibuprofène (Advil) pour l ’enfant de + de 6 mois
• Diclofénac (Voltarène) si > 16kgs, naproxène (Apranax) si >25kgs, aspirine+/-metoclopramide, paracetamol, tartrate d ’ergotamine à partir de 10 ans
• Sumatriptan spray nasal pour l ’adolescent de 12 à 17 ans
• Traitement de fond:
• première intention: relaxation, rétrocontrole, thérapies cognitives
• Flunarizine et DHE (>10 ans) 5 à 10mg /jour, propranolol 2 à 4 mg/kg/j, amytriptiline (3 à 10 mg/j)

Conclusion

• Etude FRAMIG 1999 et 2000:
  • 18% des migraineux suivi spécifique
  • 8% traitement de la crise par triptan
  • 6% prophylaxie antimigraineuse

Classification IHS 2004 (pdf) : La classification IHS 2004 - Annie Bouchareine, Bertrand Delfiner - Neurologies - Janvier 2004 - Vol 7

OMS : Classification simplifiée

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