CONDUITE A TENIR DEVANT UN NODULE THYROÏDIEN

FMC du 20 Mars 2001 par le Dr. BEUTTER (CH Bretagne Atlantique) et le Dr. GEFFRIAUD (Clinique des Augustines)

PLAN

• I - EPIDEMIOLOGIE
  • A - Fréquences des N.T.:
  • B - Facteurs favorisants :
  • C- Fréquence des Iésions rencontrées :
  • D - Le cancer nodulaire
• II - CLINIQUE
  • A - Circonstances de découverte
  • B - Comment rechercher un nodule thyroïdien ?
  • C - Caractères cliniques à apprécier :
• III - EXAMENS COMPLEMENTAIRES
  • A- Dosages hormonaux :
  • B-Echographie :
  • C- Scintigraphie( si N.T > 10 mm)
  • D - Cyto-ponction (au mieux sous échographie)
• IV - TRAITEMENT
  • A - Choix thérapeutiques :
  • B - Indications thérapeutiques
• V - LA CHIRURGIE
• VI - LE SUIVI PER-OPERATOIRE
  • A - Le traitement hormonal :
  • B - IRA-thérapie (K papillaire) :
  • C- Surveillance :
• TRAITEMENT CHIRURGICAL
  • Pour compléter les éléments précédemment évoqués :

I - EPIDEMIOLOGIE

(Dr. BEUTTER Service d'endocrino-diabètologie CH Bretagne Atlantique - VANNES)

<< Le probléme posé par le nodule thyroïdien (N.T) se limite exclusivement à la reconnaissance de sa nature histologique: >> (J. Leclerc)

Les données épidémiologiques permettent de dégager des facteurs de risques qui sont indispensables pour définir une stratégie thérapeutique.

A - Fréquences des N.T.:

• Données nécropsiques 40 à 50 % de la population !
• Données échographiques
• Données cliniques: seulement 4.2 % sont perçus (Horlocker et coll., Framingham)

B - Facteurs favorisants :

• Carence iodée (filiation entre goitre diffus et développement nodulaire)
• Age : la fréquence augmente avec I'âge
• Sexe : féminin à 75 %
• Irradiation :
  • le N.T. survient dans les 10 ans
  • La fréquence est proportionnelle à la dose délivrée

C- Fréquence des Iésions rencontrées :

• Kystes purs : 19 %
• Nodule mixte : 12 %
• Nodule solide : 69 %

  * 40 % des thyroïdes à nodule cliniquement solitaire sont échographiquement multi-nodulaires

D - Le cancer nodulaire

1- Fréquence : 5 à 10 % des nodules froids solides

1 % des goitres multi-nodulaires (notion ancienne) en fait, fréquence analogue au nodule solitaire

2 - Histologie : un peu différent selon les pays. En France :

• papillaire : 59 %
• vésiculaire : 29 %
• médullaire : 5%
• anaplasique : 5%

3 - Facteurs favorisant la dégénérescence K :

• Carence iodée
• Age : K plus fréquent chez l'enfant et l'adolescent,
• Sexe : masculin à 75 %
• Irradiation (Tchernobyl)

II CLINIQUE

(Dr. BEUTTER Service d'endocrino-diabètologie CH Bretagne Atlantique - VANNES)

A - Circonstances de découverte

1 - Examen systématique :

• Médecine du travail
• Gynéco
• Auto-palpation

2 - Examen complémentaire :

• Echographie....ovarienne ou abdo...
• Scanner cervical
• RP

3.- Examen orienté

• Hyperthyroïdie
• Douleur cervicale antérieure
• Ganglion cervical
• Recherche de l'étiologie d'une métastase

B - Comment rechercher un nodule thyroïdien ?

Dans le dos du patient !

C - Caractères cliniques à apprécier :

• Consistance : dure, ferme, rénitente, molle
• Mobilité
• Taille
• Association à :
  • un goitre
  • des adénopathies cervicales

III - EXAMENS COMPLEMENTAIRES

(Dr. BEUTTER Service d'endocrino-diabètologie CH Bretagne Atlantique - VANNES)

A- Dosages hormonaux :

• TSH
• Calcitonine

B-Echographie :

Doit préciser obligatoirement

1- Les 3 dimensions :

un N.T. de plus de 30 mm est chirurgical

2- L'échogénicité :

• iso
• Hyper
• Hypo échogéne ou mixte
• An

  93 % des K sont des N.T. hypo-échogènes ou mixtes.

  64 % des N.T. bénins sont an-, iso- ou hyper-échogénes (hors adénomes toxiques)

3 - présence d'un halo hypo-échogène continu

4 - La présence d'autres macro ou micro-nodules (et leurs caractéres)

5 - La présence d'adénopathies

C- Scintigraphie( si N.T. > 10 mm)

• N. froid
• N. chaud, +/- extinctif (peut être malin : 2 %)
• N. tiéde
• La scintigraphie peut être muette : plus de 30 % des N.T. échographiquement décrits.

D - Cyto-ponction (au mieux sous échographie)

Indication

• Si N.T. solitaire
• Si N.T.trés prédominant (ex : 1 macro-nodule et plusieurs micro-nodules)

Résultats :

• blanche : pas d'éléments épithéliaux
• lésion bénigne
• lésion intermédiaire ; suspecte
• lésion maligne

  La CP a une sensibilité de 90 à 95 % mais ponctionneur et cytologiste expérimentés

IV - TRAITEMENT

(Dr. BEUTTER Service d'endocrino-diabètologie CH Bretagne Atlantique - VANNES)

A - Choix thérapeutiques :

1- Abstention-surveillance :

2 - Traitement freinateur :

• a) efficacité : très diversement appréciée : de 9 à 69 % de régression selon les études !
• b) modalités :TSH < 0.10 mU/l
  • EUTHYRAL plus freinateur que LEVOTHYROX
• c) intérêt pronostique : on ne peut :
  • ni affirmer la bénignité d'un N.T. qui régresse
  • ni affirmer la malignité d'un N.T. qui augmente
• d) Inocuité?
  • Effet probablement délétère sur l'état osseux.
  • Donc ne pas traiter indéfiniment.

3-Chirurgie

B - Indications thérapeutiques

1 - Evidentes :

• Abstention ou traitement freinateur (six mois ou un an) devant un petit NT hyper-échogène cerné d'un halo continu, un kyste à bords parfaitement réguliers....
• Chirurgie devant :
  • un nodule chaud extinctif
  • un N.T. de plus de 30 mm
  • une Iésion maligne à la C.P.

2 - A discuter au coup par coup dans bien des cas

V - LA CHIRURGIE

(Dr. BEUTTER Service d'endocrino-diabètologie CH Bretagne Atlantique - VANNES)

De l'importance d'un praticien rompu à la chirurgie thyroïdienne pour :

• 1 - l'exploration per-opératoire
• 2 - l'importance de l'exérèse
• 3 - Les risques
  • Récurrentiels
  • Para-thyroïdiens

VI - LE SUIVI PER-OPERATOIRE

(Dr. BEUTTER Service d'endocrino-diabètologie CH Bretagne Atlantique - VANNES)

A - Le traitement hormonal :

1 - Lobo-isthmectomie : NON. TSH au bout d'un mois

2 - Thyroïdectomie totale :

• Iésion bénigne : 100 µg/j de LEVOTHYROX d'emblée et TSH au bout d'un mois
• K papillaire ou vésiculaire : traitement freinateur (EUTHYRAL ou LEVOTHYROX). Objectif TSH < 0. 10 mU/l
• K médullaire : traitement substitutif ( TSH normale ). Suivi pour le dosage de calcitonine.

B - IRA-thérapie (K papillaire) :

1ère dose de 100 mc en post-opératoire

Si reliquats thyroïdiens : répéter les doses de 100 mc jusqu'à obtenir une " carte blanche "

Risques :

• leucémogéne au-delà de 700 mc
• défreinage de la TSH à chaque fenêtre thérapeutique.
• La parade : TSH recombinante.

C-Surveillance :

• 1 - d'un N.T. non opéré : échographie annuelle
• 2 - d'un traitement substitutif: TSH annuelle
• 3 - d'un K opéré :
  • TSH semestrielles
  • -Thyroglobuline
  • Scintigraphie tous les cinq ans

TRAITEMENT CHIRURGICAL

(Dr. GEFFRIAUD Chirurgien à la Clinique des Augustines - MALESTROIT)

Pour compléter les éléments précédemment évoqués :

il faut envisager tous les éléments qui, associés à la réflexion précédemment menée, permettront de répondre à la question : Faut-il opérer ce malade ?

Ces points sont fondamentaux car ils constituent en fait la morbidité intrinsèque de la chirurgie thyroïdienne :

• Acceptables quand ils surviennent dans le cadre d'un cancer ou d'une maladie évolutive grave,
• ils peuvent faire réfléchir et surseoir à une intervention lorsqu'il s'agit d'affections bénignes et non évolutives .

Ce sont successivement :

Les problèmes cosmétiques :

très à la mode actuellement dans le cadre de la chirurgie mini-invasive.

La taille de l'incision est en général courte, 4 à 5 cm sur une ligne située 1 cm au dessus de la fourchette sternale, elle peut être agrandie en cas de cancer et surtout en cas de curage.

dans le cadre d'un nodule thyroïdien, s'il est bénin, la cicatrice sera minime.

Par contre 2 problèmes peuvent survenir :

• les chéloïdes chez les jeunes et les noirs
• les adhérences au plan trachéal souvent minimisées par la conservation des muscles ( pfannenstiel du cou ).

Les problèmes récurrentiels :

• Chiffrés de 1 % à 8 % suivant le geste pratiqué (c'est-à-dire maximum en cas de curage et récidive).
• Evités par une dissection systématique du nerf lorsqu'elle est possible.

La paralysie du nerf laryngé supérieur

• est imparable.

Les problèmes parathyroïdiens :

• Formations petites et incluses parfois dans le parenchyme thyroïdien.
• Le risque n'existe vraiment qu'en cas de thyroïdectomie totale :
  • il consiste en une hypocalcémie parfois transitoire mais qui, lorsqu'elle est définitive, est souvent de traitement difficile.
• Leurs repérage est indispensable et la réimplantation nécessaire en cas d'exérèse accidentelle.

Le problèmes des ganglions :

• L'envahissement ganglionnaire serait fréquent selon certains auteurs qui préconisent des curages systématiques en cas de cancer.
• ces curages augmentent beaucoup le risque récurrentiel et il semble préférable de ne les proposer que dans les cancers lymphophiles ou lors de ganglions macroscopiquement envahis.
• Certains ont proposé de faire des Pickings.

Une fois ces éléments pris en compte,

lorsque l'intervention est décidée, on pratique : une lobectomie thyroïdienne avec examen extemporané,

• si le nodule est bénin (et bien sûr aussi le reste de la glande), on en reste là .
• si la lésion est maligne on pratiquera une totalisation de la thyroïdectomie avec ou sans curage suivant la nature histologique, l'existence d'éventuelles adénopathies, le résultat du picking s'il est fait.

Dans le cadre d'un nodule isolé, on est rarement amené à en pratiquer.