La consultation ophtalmologique de l’enfant

FMC du 13 Décembre 2005 par le MG Laurent BEYLS OPH à VANNES

Ce soir, L’enjeu de votre dépistage : l’amblyopie

Quelques définitions ophtalmologiques
Quelques notions sur le développement visuel
Et surtout, l’examen pratique de l’enfant
Modes de corrections optiques (lunettes, lentilles, chirurgie)
CAT devant un larmoiement congénital
CAT devant un trouble de la vision des couleurs

L’enjeu de votre dépistage

725 000 naissances par an
20 % des enfants de classes maternelles ont un défaut de vision (connu ou méconnu)
Soit 1 enfant sur 5 !
3 fois sur 4, trouble de la réfraction
1 fois sur 4, strabisme ou pathologie ophtalmologique
5400 ophtalmologistes … (à ce jour …)

Quelques définitions

nRéfraction n
Amblyopie
Déviation nStrabisme n
Diplopie
nNeutralisation n
Visionn binoculaire
nNystagmus

Réfraction (état optique de l’œil)

Emmétropie
- tous les rayons lumineux focalisent sur la rétine
Amétropie
- les rayons lumineux ne focalisent pas sur la rétine
- Sphérique
  - Myopie
    - les rayons lumineux focalisent en avant de la rétine
  - Hypermétropie
    - les rayons lumineux focalisent en arrière de la rétine mais possibilité d’accommodation
- Astigmatisme
  - une partie des rayons focalisent sur la rétine
  - Combinaison possible avec une amétropie sphérique
- Presbytie
  - diminution progressive de l’accommodation
  - A partir de 40 - 45 ans, maximale à 65 ans
- Anisométropie
  - les deux yeux n’ont pas la même réfraction

Amblyopie

« Insuffisance uni ou bilatérale de certaines aptitudes visuelles, principalement de la discrimination des formes »
- Un œil, emmétrope ou emmétropisé, qui a une acuité visuelle basse
- Uni ou bilatérale
- D’étiologie organique ou fonctionnelle
- Accessible ou non à un traitement
Amblyopie organique
- Due à une lésion du globe et/ou des voies optiques
  - Anatomique (d’avant en arrière …)
    - Paupières (hémangiomes, ptosis)
    - Cornée (taies)
    - Angle irido-cornéen (glaucome congénital)
    - Cristallin (cataractes congénitales)
    - Rétine (dystrophies rétiniennes, infections, tumeur)
    - Nerf optique (atrophie)
    - Amblyopie organique
    - Traumatismes
    - Malformatives (colobomes)
  - Optique
  - Pathologie de la fixation
  - De privation
    - Insuffisance de stimuli appropriés atteignant la rétine pendant la période de développement, par obstacle siégeant sur le trajet des rayons lumineux
      - Hémangiome, ptosis, cataracte, occlusion
    - Pronostic meilleur !!!
  - Unilatérale
  - Bilatérale
    - Enfants malvoyants profonds
    - 1 pour 1000 naissances
    - 600 à 700 enfants par an, en France
    - Éducation spécialisée
  - Accessible ou non, à un traitement
    - selon l’étiologie
- Amblyopie fonctionnelle +++
  - Une baisse d’acuité visuelle, sans lésion apparente de l’appareil visuel qui puisse expliquer cette diminution
    - L’amblyopie par strabisme
    - L’amblyopie par anomalie de la réfraction
      - Amétropie
      - Anisométropie
- Amblyopie mixte …
  - Forme mixte avec tous les intermédiaires entre la forme organique pure et la forme fonctionnelle pure …

Déviation, Strabisme, Loucherie, coquetterie dans l’œil …

Perte du parallélisme des axes visuels
Permanent ou intermittent
Uni ou bilatéral
Convergent, divergent et/ou vertical …
Congénital ou acquis
Strabisme
- Facteur amblyogéne majeur
- La fonction visuelle est en jeu = maladie grave
- Même si toute la famille est comme cela …
- Tout strabisme permanent est pathologique
- Tout strabisme après l’âge de 4 mois est pathologique

Diplopie

Le même objet est perçu en deux endroits de l’espace différents
Intolérable …

Neutralisation

Suppression de l’image « gênante »
Un enfant qui louche est un enfant borgne
Amblyopie à rechercher obligatoirement +++
Un œil qui louche est un œil qui ne voit pas +++

Nystagmus

Pathologie de la fixation
Formes cliniques diverses
- Horizontaux, verticaux
- Et/ou rotatoires
- Bilan obligatoire
Associés ou non à un strabisme
- Tropies nystagmiques
Tout nystagmus non horizontal, acquis impose une RMN en urgence !

Vision binoculaire

Le luxe d’avoir deux yeux …
Certitude d’absence d’amblyopie
Certitude d’un développement visuel optimisé
Étudiée facilement par la vision du relief
On peut vivre normalement sans …

Le développement visuel

A la naissance
- Structures visuelles en place
- Mais pas d’expérience visuelle
- Maturation incomplète
- Réflexe photo-moteur direct
- Réflexe d’attraction à la lumière douce
- Réflexe de fermeture à l éblouissement
Au premier mois
- Réflexe de fixation
- Le développement visuel
Au deuxième mois
- Réflexe de poursuite
- Suivi d’un objet ou d’une lumière douce
Au troisième mois
- Réflexe de fusion
- Les deux yeux se déplacent ensemble
- Incoordination motrice acceptable
Au quatrième mois
- Réflexe de convergence
- Acquisition de l’accommodation
Période charnière : 4 – 8 mois
- Élaboration de la vision binoculaire
Acuité visuelle
- 1/20 à 3 mois
- 2/10 à 6 mois
- 4/10 à 1 an
- 8/10 à 3 ans
- 10/10 à 5 ans
Retenir :
- A la naissance, le système visuel est immature
- Le « soft » va jouer sur le « hard »
- Période sensible du 6 au 12 ème mois
- Il ne sert à rien d’attendre

Qui faut’il dépister ?

Population à risque
Compte-tenu
- Fréquence des facteurs amblyogènes
- Identifier l’amblyopie à un stade réversible
Pour l’ANAES :
- TOUS LES ENFANTS !
- TOUS LES ENFANTS !!
- TOUS LES ENFANTS !!

Rappel de signes d’appel

Avant 6 mois
- Anomalie objective de l’œil
- Strabisme, nystagmus, torticolis
- Anomalie du comportement visuel
  - Absence de clignement à la lumière
  - Pas de réflexe de fixation, pas de poursuite
  - Pas de clignement à la menace
  - Retard d’acquisition de la préhension des objets (âge 4 – 5 mois)
  - Pauvreté de la mimique, absence de sourire
  - Plafonnement ou errance du regard
  - Signe digito-oculaire
Entre 6 mois et la parole (2 ans ½ - 3 ans)
- Enfant qui se cogne
- Enfant qui tombe fréquemment, bute sur les trottoirs, les escaliers
- Plisse des yeux, fait des grimaces (tics)
- Ferme un œil au soleil, photophobe
A l’âge verbal
- Présence de signes fonctionnels
  - Picotements, brûlures oculaires
  - Gène visuelle de loin ou de près
  - Diplopie
  - Céphalées, notamment en fin de journée

En pratique !!!

Interrogatoire et antécédents
Bilan dans les 8 premiers jours de vie
Bilan à l’âge pré-verbal (9 -15 mois)
Bilan à l’âge verbal (2 ans ½ - 4 ans)

Interrogatoire et antécédents

Situations cliniques favorisant l’amblyopie
- Prématurité < 32 semaines
- Poids de naissance < 2500 grammes
- Troubles neuromoteurs, IMC
- Anomalies chromosomiques, Down
- Craniosténoses et malformations de la face
- Embryofoetopathies
- Exposition in utéro (tabac, alcool, cocaïne)
Antécédents familiaux
- Troubles de réfraction importants
- Strabismes

Examen des 8 jours

Interrogatoire
Examen externe de l’œil (ophtalmoscope)

Paupières
Symétrie des deux yeux
Sclère, conjonctive
Cornée
- transparence
- taille
Pupilles
- Noires
- Rondes
- Symétriques
Lueur pupillaire
- Rouge-orangée
- Leucocorie +++
Recherche des réflexes présents
- Réflexe d’attraction à la lumière douce
- Réflexe photo-moteur direct
- Réflexe de fermeture à la lumière vive
Si anomalie > examen ophtalmologique

Examen des 4 mois

Interrogatoire
Examen externe du golbe
Recherche d’un strabisme
Recherche d’une amblyopie

Examen des 9 mois

Interrogatoire
Recherche d’un strabisme
Recherche d’une amblyopie
Estimation acuité visuelle (Bébé Vision) (?)
Rétinoscopie sous cycloplégie

Recherche des premiers réflexes visuels
- Réflexe de fixation (ophtalmoscope)
- Réflexe de poursuite
- abduction et adduction : motilité oculaire
- Réflexe de convergence
- Réflexe d’attraction (objet de fixation)
- Réflexe photo-moteur
- Réflexe de clignement à la menace
- Réflexe d’éblouissement
Recherche d’un strabisme
- Reflets cornéens, les deux yeux ouverts
  - Centrés : pas de strabisme
  - Décentrés
    - Vers l’extérieur : strabisme convergent
    - Vers l’intérieur : strabisme divergent
    - En hauteur : strabisme vertical
  - Unilatéral ou alternant
    - Toujours le même œil : amblyopie certaine
    - Fixation alternante
- Les triangles de sclère
  - Normalement symétriques
  - Toute asymétrie doit faire penser à un strabisme
  - Existence des épicanthus !
  - Lunettes de Sarniguet-Badoche !!!
- Ecran monolatéral (écran opaque et objet de fixation)
  - Vous cachez l’œil droit en faisant fixer l’enfant :
    - L’œil gauche fixe l’objet et ne bouge pas : strabisme –
    - L’œil gauche bouge pour fixer l’objet : strabisme +
      - De dehors en dedans : strabisme divergent
      - De dedans en dehors : strabisme convergent
      - De haut en bas ou vice-versa : strabisme vertical
    - L’œil gauche ne fixe pas et ne bouge pas : amblyopie +
  - Vous cachez l’œil gauche en faisant fixer l’enfant :
    - L’œil droit fixe l’objet et ne bouge pas : strabisme –
    - L’œil droit bouge pour fixer l’objet : strabisme +
      - De dehors en dedans : strabisme divergent
      - De dedans en dehors : strabisme convergent
      - De haut en bas ou vice-versa : strabisme vertical
    - L’œil droit ne fixe pas et ne bouge pas : amblyopie +
  - Vous sensibilisez la manœuvre en alternant le cache +++
Recherche d’une amblyopie
- Réaction de défense à l’occlusion d’un œil
  - Gène majeure à l’occlusion d’un œil lors de l’écran monolatéral
- Test de l’écran alterné
  - Pas de strabisme = pas d’amblyopie : bonne fixation droite et gauche
  - Si strabisme présent : à la levée de l’écran
    - L’œil découvert garde la fixation : amblyopie –
    - L’œil découvert ne garde pas la fixation : amblyopie +
- Test droite-gauche aux lunettes de Sarniguet-Badoche (lunettes de Sarniguet-Badoche)
  - Élimination des épicanthus
  - Vous présentez un objet à droite puis à gauche :
    - L’enfant regarde à droite avec l’œil droit puis à gauche avec l’œil gauche : amblyopie –
    - L’enfant tourne la tête voire le corps pour fixer l’objet : amblyopie +
      - L’œil non fixateur est amblyope
- Recherche de la vision du relief
  - Test de LANG I (test de Lang 1)
    - L’enfant fixe ou « attrape » les objets
    - L’enfant retourne la plaque
- Examen ophtalmologique
  - Le même que vous
  - + Recherche d’un micro strabisme
    - Test de Jampolski
    - Bi-prisme de Gracis
  - Fond d’œil et skiascopie sous cycloplégie
    - Avant 12 mois : Isopto-Homatropine
    - Après 12 mois : Skiacol
    - Si strabisme : Atropine 0.3 %
Matériel nécessaire pour un examen ophtalmologique du 9 ème mois chez le généraliste :
- Ophtalmoscope ou lampe-stylo (un otoscope convient très bien)
- Objet de fixation ou cube de LANG
- Lunettes de Sarniguet-Badoche
- Palette d’occlusion
- Test de LANG type 1

Examen des 3 ans

Interrogatoire
Examen externe de l’œil
Dépistage du strabisme
Dépistage d’une amblyopie

Dépistage du strabisme
- Reflets cornéens
- Écran monolatéral puis alterné
- Vision de près ET vision de loin
Estimation de la vision binoculaire
- Test de Lang 1
- Beaucoup plus facile
Dépistage de l’amblyopie : acuité visuelle
- Vision de près d’abord, vision de loin ensuite
- Bino puis monoculaire
- Matériel adapté, fiable
- Présenté à 35 cms (VP) et 2.5 mètres ( VL)
- Beaucoup plus tard à 5 mètres
- Avec les lunettes correctrices s’il y a …
- Occlusion correcte de l’œil …
  - Lunettes spécifiques ou Opticlude (« Le pirate »)
Acuité visuelle : vision de près
- Images ou lettres symétriques (U,T,A,X,H,O)
- Dénomination ou appariement
- Test de Rossano-Weiss
- Test du Cadet de près (Cadet Images)
  - Apprentissage antérieur : dessins photocopiés
Acuité visuelle : vision de loin

Images ou lettres symétriques (U,T,A,X,H,O)
Dénomination ou appariement
Test du Cadet de loin (Images ou lettres)
Scolatest

Si la vision de près est insuffisante, la vision de loin le sera aussi
Une acuité de loin inférieure à 7/10 ème entre 3 et 4 ans : amblyopie
Une différence d’acuité entre les deux yeux égale ou supérieure à 2/10 ème : amblyopie

Examen des plus grands

Acuité visuelle de près :
- Chiffres
- E de Raskin
Acuité visuelle de loin : à 5 mètres
- Chiffres
- Lettres
- E de Raski
Examen des 3 ans : matériel nécessaire :
- Lunettes de dépistage, Opticlude
- Test du Cadet Images de près
- Planche de Rossano-Weiss
- Test du Cadet de loin
- E de Raskin

Le larmoiement congénital du nourrisson

Fréquent
Bénin
- Pas de risques pour la vision
- Ce n’est pas une conjonctivite vraie
- Rares complications (infections du sac)
La nature fait bien les choses
- 4 fois sur 5, résolution spontanée avant l’âge de 8 mois
Massages du sac lacrymal et on attend
Traitement médical et on attend
Traitement instrumental : quand ?
- Âge de 2 mois
- Âge de 6 mois
- Âge de 12-14 mois
Traitement chirurgical
- Âge 18 – 24 mois
- Pose d’une sonde

Le trouble de la vision des couleurs

8 % des garçons : 1 sur 12 …
0,4 % des filles
Intérêt pour l’orientation professionnelle
Tests de dépistages
Dès le CP
Tests qualitatifs et quantitatifs
- Plus tard, à la pré-adolescence