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FMC du 18 Mai 2004 - Docteur Alain HIRSCHAUER - Clinique des Augustines - Malestroit
Les gestes de solidarité pour celui qui va mourir sont une caractéristique de notre humanité .
Le déni actuel de notre mortalité nous enferme dans trois tentations médicales en fin de vie :
- la réanimation jusqu’au bout ou acharnement thérapeutique
- l’abandon pur et simple , physique et psychique
- l’euthanasie par cocktail lytique
Comment sortir de ces impasses ?
De nombreuses congrégations religieuses vont maintenir ces actes de charité que sont les soins au mourant.
- Sous l’impulsion de Ciceley Saunders émerge en 1967 le Saint Christopher Hospital et la philosophie des soins palliatifs.
- Elisabeth Kubler Ross décrit la psychologie des malades en fin de vie.
( le choc, le déni, la colère, la dépression, le marchandage, l’acceptation )- Balfour Mount, un canadien, décrira en en 75 le fonctionnement d’une unité de soins palliatifs.
Il s’établit sur :
- un principe théorique ou choix philosophique simple : « Mourir fait partie de la vie ! »
- un principe éthique : le respect inconditionnel de la personne considérée dans sa globalité ( physique, psychique, sociale, spirituelle )
- une pratique : répondre aux besoins spécifiques des personnes parvenues au terme de leur existence après une évaluation de ses besoins.
C’est une évaluation difficile, forcément pluriprofessionnelle, souvent à refaire.
« Les soins palliatifs sont des soins actifs, continus, évolutifs, coordonnés et pratiqués par une équipe pluriprofessionnelle.
Ils ont pour objectif, dans une approche globale et individualisée, de soulager la douleur physique ainsi que les autres symptômes, et de prendre en compte la souffrance psychologique, sociale et spirituelle, dans le respect de la dignité de la personne soignée.
Les soins palliatifs cherchent à éviter les investigations déraisonnables et se refusent à provoquer intentionnellement la mort.
Pour la première fois en France en 1991, les soins palliatifs étaient mentionnés dans un texte législatif qui les introduisait dans les missions du service public hospitalier.
En 1996, l’Ordre des Médecins rédigeait une mise à jour du code de déontologie spécifiquement consacrée aux soins palliatifs et y mentionnait qu’ils ne sont pas réservés aux mourants.
Enfin la loi n° 99-477 du 9 juin 1999 a prévu l’accès aux soins palliatifs à « toute personne dont l’état le requiert » et a introduit la notion de droit d’accès non seulement à des soins mais à un accompagnement.
La France s’est engagée dans un nouveau programme national de développement des soins palliatifs, pour les années 2002-2005 qui s’articule autour de trois axes :
- développer les soins palliatifs et l’accompagnement à domicile ;
- poursuivre le développement des soins palliatifs et de l’accompagnement dans les établissements de santé ;
- sensibiliser et informer l’ensemble du corps social.
Euthanasie signifie littéralement " mort douce sans cruelle souffrance ". Il nous faut dire clairement en quel sens est employé maintenant ce terme.
Par euthanasie nous entendons une action ou une omission, qui, de soi ou dans l’intention, donne la mort afin de supprimer ainsi toute douleur. L’euthanasie se situe donc au niveau des intentions et à celui des procédés. Sans le consentement du malade, même avec celui de la famille ou de l’équipe médicale, l’euthanasie est un homicide ; avec le consentement du malade c’est un suicide.
Il n’existe dons pas une euthanasie passive ou active, l’intention est toujours la même. L’euthanasie dite passive ( néologisme ) est mise en avant par les promoteurs de l’euthanasie par opposition à l’acharnement thérapeutique.Nous oublions que la très grande majorité des cas de demande d’euthanasie sont des appels à plus de soulagement de la douleur et de l’angoisse tout à fait accessible à des soins et à un accompagnement.
Cependant quelques demandes d’euthanasie sont faites par conviction philosophique. L’Homme n’est pas une individualité stricte sans responsabilité vis à vis de ses congénères.
Une telle demande dévoile nos liens de responsabilité mutuelle : L’Homme en fin de vie est humainement autant responsable de celui qui le soigne que le soignant de son malade ; il ne peut donc tout lui demander en tout cas pas de devenir son exécuteur.
Tout autre est le problème de la sédation en fin de vie ( de sedare, calmer, apaiser. : apaisement d'une douleur physique ou morale, d'un état anxieux. (Petit Larousse, 2000)).
Le groupe de travail de la SFAP a limité la définition à la sédation en phase terminale pour détresse* :
La sédation en phase terminale pour détresse* est la recherche, par des moyens médicamenteux, d’une diminution de la vigilance* pouvant aller jusqu’à la perte de conscience*, dans le but de diminuer ou de faire disparaître la perception d'une situation vécue comme insupportable par le patient, alors que tous les moyens disponibles et adaptés à cette situation ont pu lui être proposés et / ou mis en œuvre sans permettre d’obtenir le soulagement escompté par le patient.
Non réservés aux soins terminaux ( début de la phase terminale parfois difficile à évaluer ).
Ils commencent dès la première consultation d’une maladie grave mettant en jeux le pronostic vital. Ils sont alors essentiellement liés aux traitements des inconforts et de la douleur liés aux thérapeutiques engagées.
Mais déjà le travail médical doit se faire avec une triade redécouverte par les Soins palliatifs :ECOUTE / COMMUNICATION / CLIMAT DE VERITE
C’est ainsi que nous avons évolué vers la notion de SOINS CONTINUS
plus récemment vers celle de SOINS DE SUPPORT
Pour le généraliste qui revoit son patient entre deux cures ou deux hospitalisations nous parlerons de SOINS DE PERSEVERANCE.Car en soins d’accompagnement à domicile il faut :
- de la CONSTANCE
- du SOUTIEN
- de l’ ESPERANCE
Pas de coordination sans évaluation !
Synthèse médicale : diagnostic de la maladie principale et de ses lésions secondaires
- traitements
- matériel
- risques à anticiper
Synthèse projet de soins IDE-AS :
- autonomie
- douleur , nutrition
- état cutané
- soins de confort
Synthèse sociale :
- famille , aidants
- personnels de santé libéraux ou du social
- services de proximité
- allocations
Outils communs :
- échelles d’évaluation :
- douleur : EVA , EN , EVS , ECPA , DOLOPLUS ,
- grille d’évaluation hebdomadaire
- état cutané : Norton , schéma corporel
- entourage : mini-Zarit
- état psychique : échelle de dépression , MMS
- Dossier de transmission
Prescription ajustées par rapport à une reprise douloureuse :
connaître la règle des interdoses
Prescription ajustées par rapport à un risque de complication désignée
( liste des modes de fin de vie les plus courants )
Ces prescriptions sont la base d’une bonne prévention des fin de vie difficile
En fonction
- de la maladie
- des complications probables
- du projet du malade
- des thérapeutiques quotidiennes, anticipées
- des soins,
- du matériel
- des services
par les outils communs :
- la thérapeutique quotidienne ,
- les prescriptions anticipées
- les soins , le matériel , les services
- le projet malade et famille
réaliser une feuille de synthèse :
- Synthèse médicale
- risques et prescriptions anticipées
- prescriptions quotidiennes
- choisir différentes échelles d’évaluation et les diffuser à tous les intervenants ( même la famille peut évaluer la douleur )
- diffuser une feuille de surveillance hebdomadaire de la douleur , véritable instruments professionnel de la gestion de la douleur
- appeler le service de soins palliatifs : (Pour la région morbihannaise de Ploermel - Malestroit : 02 97 73 18 88 )
QUE
PEUT-ON FAIRE A DOMICILE ? |
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| Facile ou possible si bien préparé | Difficile | Non
souhaitable ou impossible |
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| Evacuation d’un fécalome | + | ||
| Ponction d’ascite | + | ||
Double défi :
Notre pouvoir sur la maladie diminue et la faiblesse du malade augmente donc notre pouvoir sur le malade augmente en fin de vie
Notre savoir sur les effets de la maladie et la thérapeutique diminue et notre angoisse augmente
- Appendicite : Pouvoir + Savoir ++ Angoisse 0=> jugement serein
- Fin de vie : Pouvoir ++ Savoir -- Angoisse ++ => jugement difficile
Il faut accepter de se décentrer de notre savoir et de notre pouvoir pour choisir l’accompagnement tout en adoptant un mode d’évaluation qui nous gardent hautement professionnels
Il faut passer « d’un malade à guérir à une personne qui va mourir »
Nécessité de réfléchir à notre position face à l’euthanasie soit pour se préparer à une demande du patient, de la famille soit pour lutter contre ses propres tentations.
TOUJOURS CROIRE LA PLAINTE DOULOUREUSE
« La seule douleur supportable est celle des autres »
Concrètement :
La douleur résiste à la dose maximale du palier pendant 48h malgré une bonne observance, la prescription de coantalgiques, l’absence de douleur neuropathique
EVA < 4
- Paracétamol
- Proparacétamol (PERFALGAN)
- Aspirine
- AINS (PROFENID cp , injectable )
- Nefopam (ACUPAN)
4 < EVA < 6 ou échec palier I
- Noramidopyridine
- Paracétamol-Dextropropoxyphène
- Paracétamol-Codéine
- Tramadol ( 100-150-200 ou inj. )
6 < EVA ou échec palier II
- TEMGESIC
- Méthadone
- Morphine buvable , cp à LA ou LP , injectable )
- Oxycodone ( OXYCONTIN LP 10,20,40,80 )
- Fentanyl ( transmuqueux ACTIQ 200,400,600,800,1200,1600, transdermique DUROGESIC 25,50,75,100 ug/h)
- Hydromorphone ( SOPHIDONE LP 4,8,16,24mg )
6 cps d’EFFERALGAN CODEINE
= 6 gélules de DIANTALVIC
= 6 cps de PROPOFAN
= 18 mg de Morphine per os/24 h8 cps d’EFERALGAN CODEINE
= 8 gélules de DIANTALVIC
= 8 cps de PROPOFAN
= 24 mg de Morphine per os / 24 h400 mg de Tramadol / 24 h
= 80 mg de Morphine per os / 24 h
30 mg de SKENAN LP = 10 mg de solution de Morphine / 4 h
( ou MOSCONTIN ) = 5 mg de Morphine sous-cutanée / 4 h
= 3 mg de Morphine en IV / 4 h25 ug/h de Fentanyl trans-cutané = 60 mg de Morphine per os / 24 h
Soit une dose N de morphine orale / 24 h :
dose de morphine sous-cutanée = N/2 sur 24h
dose de morphine en IV = N/3 sur 24 h
dose d’oxycodone per os = N/2 sur 24 h
dose d’hydromorphone per os = N/7,5 sur 24hPour éviter toute erreur d’équivalence toujours revenir à la dose totale orale (DTO)
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DOULEUR AIGUE |
DOULEUR CHRONIQUE |
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|
Au
besoin |
Rythme |
Régulier systématique |
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Variable |
Durée
désirée |
La plus longue |
|
Plutôt
standard |
Dose |
Individuelle |
|
Injectable
ou per os |
Administration |
Per os |
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Inhabituel |
Coanalgésie |
Habituel |
|
Souhaitée |
Sédation |
Non souhaitée |
|
Variable |
Emotion |
Importante |
| Composante plutôt paroxystique |
Composante
plutôt continue ? |
|
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Oui Anti-épileptique (hors AMM) |
Oui Anti-dépresseur tricyclique |
|
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Efficacité ? |
||
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oui : surveillance Réévaluation régulière de la douleur |
non : essai autre groupe douleur nociceptive? coantalgiques, consultation douleur intérêt d’une stimulation électrique trans-cutanée |
Peu d’effet des morphiniques ou à une dose telle que les effets secondaires la rendraient inacceptable
LA PLUS FREQUENTE
Douleur qui nécessite typiquement une prise en charge avec les antalgiques des paliers de l’OMS et souvent le recours à des coantalgiques3ème palier OMS :
Opioïdes fortes +/- antalgiques non opioïdes + coantalgiques
| Contrôle
de la douleur dans les 24 heures |
|
| Non
Revoir
les traitements co-antalgiques
Réévaluer
la composante neuropathique et psychogène de la douleur
Discuter
une morphine-résistance métabolique :
Avis
auprès d'une structure de prise en charge |
Oui Surveillance
Réévaluation
régulière , répétée, adaptée
au patient
|
EVALUER : EVA < 4 , FR > 10
- 1 H après la dose orale à libération immédiate ( N )
- 45 mn après la dose SC
- 10 mn après la dose IV
- 3 H après une dose LP
Non
calmé |
||
renouveler
la dose N à libération immédiate (1/10ème à 1/6ème de la DTO ) |
||
1
H |
||
calmé :
renouveler 4h après avec 2N si pas de LP en cours |
non
calmé : dose N maxi 4 N par 4h |
| surdosé |
Surdosé
non calmé |
| Diminuer
de 30% |
Diminuer
de 30% |
| Rajouter
des co-analgésiques |
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| Réévaluer type de douleur Douleur neurogène ou psychogène |
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| Rotation
des opiacés |
Notion d’inter-doses : les prescriptions anticipées systématiques « Toujours anticiper le retour de la douleur »
Per os : une utilisation de la morphine orale proche des bolus ( = 1/10ème de la dose totale IV ou SC ) d’une PCA par voie IV ou SC. L’interdose orale ( libération immédiate ) est égale à 1/10ème de la DTO( possible d’aller jusqu’à 1/6ème de la DT pour la voie orale ). Le patient peut en prendre autant qu’il le souhaite mais avec un délai de 1h minimun entre deux prises.
Si plus de deux inter-doses sont données sur 24h , réajuster au bout de 24h la DTotale/24h en additionnant la dose précédente des 24h + les inter-doses reçues.
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Effets indésirables permanents et effets indésirables fugaces |
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EFFETS INDESIRABLES |
FREQUENCE |
DUREE |
NECESSITE D’UN TRAITEMENT |
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PERMANENT |
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Constipation |
100 % |
Constante |
OUI |
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Nausées et Vomissements |
40 % |
1 semaine |
OUI |
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FUGACE |
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Somnolence |
60 % |
3 – 4 jours |
NON |
|
Rêves
éveillés Cauchemars |
20 % |
3 jours |
NON |
| Signes de surdosage | ||||
| MINEURS | Symptômes
fugaces dont la durée est supérieure à 1 semaine |
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| AVANCES | Rétention
urinaire Flapping ou Tremblements S Troubles des fonctions supérieures |
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| MAJEURS | Myosis
serré aréactif Myoclonies répétées Bradypnée à 5 – 6 cycles/mn |
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| Dès
les signes de surdosage mineur, diminuer les doses de Morphine de 30% à 50% |
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Evaluation comportementale de la douleur chez la personne agée : Echelle Doloplus2 (Fichier Excel)
Evaluation du risque d'escarres : Echelle de Norton (Fichier Excel)
Evaluation hebdomadaire de la douleur : Evaluation...... (Fichier Excel)
Evaluation de la souffrance des aidants dans le maintien à domicile des personnes agées : Minizarit (Fichier pdf)
Mini Mental Status : MMS (Fichier pdf)
Echelle Hospital Anxity Depression : HAD (Fichier doc)
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