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RESEAU VILLE HOPITAL TABACOLOGIE (RVHT) : Dr Lineau et Mr Heno du CH Bretagne Atlantique - Vannes
FMC du 21 octobre 2003
Le dossier de consultation d'aide à l'arrêt du tabac par le médecin généraliste se compose de 3 documents et ceci pour un patient pour 10 consultations.
- 1- Fiche de consultation. 1 exemplaire
- 2- Fiche d'évaluation du syndrome de manque. 2 exemplaires
- 3- Fiche test HAD ( Hospital Anxiety Depression). 10 exemplaires
- Première consultation ( Durée 15 mn ) :
- Test de dépendance
- Test H A D ( Hospital Anxiety Dépression)
- 9 Consultations de suivi (Durée 15 mn ) :
- Evaluation du syndrome de manque
- Test H A D
Télécharger la fiche utilisée au CH Bretagne Atlantique (au format Excel) : Fiche de suivi.xls
Transmissions de la première consultation
| Date | Date de la consultation |
| Nb de cig./ jr ou Tps 0 cig. | Consommation de cigarettes |
| Poids | Evolution de la prise de poids |
| Patch | Posologie de la thérapeutique retenue |
| Gomme | |
| Microtab | |
| lnhaleur | |
| Zyban | Jour du traitement (J1....J7....J17...) |
| Moral | Evaluation du moral sur l'échelle de 1 à 10 |
| Anxiété | Test HAD : Anxiété dépression |
| Dépression | |
| TA | Tension Artérielle |
| Mots clés | Remarque importante |
Le test de dépendance est incontournable avant de débuter une tentative d'arrêt du tabac.
Le nombre de cigarettes fumées par jour n'est pas le seul critère qui permet d'évaluer précisément la dépendance.
Ce test vous permettra de déterminer la posologie de la substitution nicotinique du début de la tentative d' arrêt.6 questions
- Combien de temps après le réveil fumez-vous votre première cigarette ?
- Le délai de la prise de la première cigarette après le réveil est un bon critère d'évaluation de la dépendance et doit donc être précis.
- Trouvez-vous difficile de ne pas fumez dans les endroits interdits ?
- La plupart des fumeurs restent assez facilement pendant 2 heures 30 sans fumer dans des lieux où il est acquis qu'on ne fume pas. Ces endroits ne sont pas des lieux renforçateurs du comportement. Mais si le fumeur prend souvent une cigarette à la sortie de ces lieux interdits de fumer, il convient de noter une réponse positive à cette question.
- A quelle cigarette renonceriez-vous le plus difficilement ?
- Combien de cigarettes fumez-vous par jour ?
- Fumez-vous à intervalles plus rapprochés durant les premières heures de la matinée que durant le reste de la journée ?
- Fumez-vous lorsque vous êtes malade ( Angine, grippe... ) ?
Posologie de la substitution nicotinique.
- 1 à 2 : Accompagnement et conseils
- Eviter les situations à risques
- Le tabagisme fait partie de l'identité sociale et culturel de l'individu. Le thérapeute tentera d'amener le patient à s'interroger sur son statut de fumeur par rapport à son environnement ( famille, amis, collègues de travail ... ). Le tabagisme s'inscrit-il dans la « normalité» vis à vis des autres dans la société ? ou l'affirmation de soi ne passerait-elle pas par l'abandon du tabac pour une vraie qualité de vie ? Il est possible de proposer au patient de ne pas fumer pendant 8 jours jusqu'à la consultation de suivi. En évaluant ensuite le syndrome de manque, vous pourriez ainsi déterminer la nécessité ou non d'une substitution nicotinique.
- 2 à 3 : Choix de plusieurs formes de substitution
- Le comprimé de nicotine 2 mg. Goût poivré pas toujours bien accepté par le patient. Le comprimé se dissout en 20 à 30 mn en sublingual. Peut parfaitement résoudre les problèmes d'envie de fumer ponctuellement, seul ou en complément d'une autre substitution nicotinique.
- La gomme nicotinique 2 mg ( Goût menthe ou goût fruit) en cas d'envie de fumer. L'utiliser dans les conditions recommandées par le laboratoire. Souvent bien acceptée par les patiellts si elle est très peu mâchée mais plutôt sucée. Peut être utilisée avec une autre substitution nicotinique.
- Si le patient, après 2 ou 3 consultations n' a pas stoppé son tabagisme, qu'il n'arrive pas à faire le choix de prendre une gomme ou un comprimé plutôt que de prendre une cigarette, il serait indiqué à ce moment de proposer un patch nicotinique faiblement dosé ( 5 mg ) pour limiter la pulsion à fumer.
- 4 à 6 : Patient dépendant à la nicotine
- Il est souvent nécessaire de proposer une substitution nicotinique par patch complétée par des comprimés 2 mg ou des gommes 2 ou 4 mg. Lors de la première consultation le patch 14 mg/24 heures (ou 10 mg/16heures) doit être suffisant mais la posologie sera réajustée en fonction de l'évolution du syndrome de manque lors des consultations de suivi.
- 7 à 10 : Patient très dépendant à la nicotine
- Le patch nicotinique 21 mg/24 heures sera vraisemblablement le plus indiqué avec en complément de la gomme à la nicotine 4 mg si envie de fumer ou lors de situations pièges.
Le premier patch sera posé un matin pour éviter une accumulation de nicotine (la ½ vie est de 2 heures). Il ne sera efficace que 3 heures après la première pose. Bien veiller à varier les points d'application du patch pour une meiIleure tolérance de la peau. Si le délai au réveil est court, le patch conservé sur 24 heures est préférable. Mais si apparition de troubles du sommeil trop importants (difficultés à l' endormissement, rêves qui entraînent des réveils fréquents. . .), le patch sera retiré la nuit en prenant une gomme 4 mg après le petit déjeuner pour une efficacité plus rapide.
Pour la femme enceinte, le patch ne sera pas conservé la nuit. Le patch peut être prescrit à partir de 15 ans. Enfin, si malgré une substitution nicotinique à 21 mg + des gommes 4 mg le syndrome de manque persiste et laisse présager une reprise du tabac, la possibilité de mettre 2 patchs est à discuter. Les Centres de tabacologie de réference n'hésitent plus aujourd'hui à utiliser des posologies jusqu'à 2 patchs à 21 mg.
Une substitution nicotinique sera conservée autant que nécessaire suivant l'évolution du syndrome de manque le plus souvent pendant 4 à 6 mois.
La substitution nicotinique peut être initiée « à l' essai » sur quelques jours pour que le patient puisse concevoir que l' arrêt du tabac est possible. la consommation peut en effet, diminuer spontanément ou même s' arrêter. Le réajustement de la posologie par une consultation de suivi permettra de transformer cette essai en réelle tentative
Le mode de distribution de la substitution nicotinique est plus lente (2 heures 30 ) que la diffusion de la nicotine par la cigarette (7 à 10 secondes ). La substitution nicotinique a de nombreux avantages:
- Pas d'effets shoot de nicotine donc pas de spasme vasculaire et pas de dépendance.
- Pas d'autres substances que la nicotine donc pas de goudrons ( 400 substances ), pas de monoxyde de carbone ( délétère sur le plan cardio-vasculaire), pas d'irritants ( souvent rapide amélioration de la respiration) et pas les autres 4000 substances dont les conséquences sont encore mal identifiées. . .
Désir de stopper son tabagisme sur une échelle de 1 à 10
- 0 : Je ne veux absolument pas arrêter de fumer
- 10 : Il faut absolument que j'arrête de fumer
Evaluation à faire indépendamment du pronostic de réussite de l' arrêt. En effet, si le patient ne se sent pas capable d'arrêter de fumer, il avancera l'argument qu'il ne veux pas stopper son tabagisme. Mais si le patient est rassuré sur l'aide qu'on peut lui apporter, il peut alors franchir le pas qui lui semblait alors jusque là infranchissable.
Télécharger la fiche du syndrome de manque utilisée au CH Bretagne Atlantique au format Excel : TEST MANQUE.xls
La fiche d'évaluation du syndrome de manque, rapide à utiliser, sera un excellent outil en complément du discours du patient. Rapidement vous constaterez si la posologie de la substitution nicotinique est adaptée. Vous pourrez ainsi suivre de façon plus objective le déroulement de la tentative d'arrêt du tabac. Avec votre aide, le test sera rempli par le patient qui entoure le chiffre correspondant à ce qu'il ressent.
Envie de fumer
Irritabilité
Susceptibilité. Je relativise moins les événements. Je gère moins bien un conflit
Accès de colère
Agitation
Ne pas tenir en place pour éviter de fumer.
- 0 ( nul, pas du tout)
- 1 ( léger modéré)
- 2 ( moyen)
- 3 ( maximum, extrême)
Chaque chiffre est multiplié par dix et reporté sur la fiche de consultation.
- Si le syndrome de manque est inférieur ou égale à 20/120, la posologie semble bien adaptée.
- Si le syndrome de manque est de 30/120 :
- avec une envie de fumer à 10, la posologie peut être maintenue
- avec une envie de fumer supérieure ou égale à 20, il sera vraisemblablement nécessaire d'augmenter la posologie.
- Si le syndrome de manque est supérieur à 30/120, la posologje sera sans doute à augmenter
Télécharger le test HAD utilisé par le CH Bretagne Atlantique (format Word) : HAD.doc
Le test HAD ( Hospital Anxiety Dépression) est INDISPENSABLE lors d'une consultation d'aide à l'arrêt du tabac. En effet, des études récentes ont permis de retrouver dans la fumée de tabac des substances inhibitrices de monoamine-oxydases ( IMAO ), parmi lesquelles l'harmane et le norharmane. L'effet antidépresseurs des lMAO est bien connu et il n'est pas rare de voir apparaitre un syndrome dépressif à l'arrêt du tabac. La nicotine participe de même à la régulation de l'humeur par la distribution de neurotransmetteurs tels que la dopamine, la noradrénaline ou la sérotonine.
Ce test est rempli par le patient qui entoure les chiffres qui correspondent à ses réponses. Il convient de présenter ce test au patient lors de la première consultation.
Interprétation des résultats
Si anxiété > 12 : Le patient présente une anxiété notable mais fréquente chez le fumeur consultant. Cette anxiété a tendance a diminuer si l'arrêt du tabac est obtenu. S'il y a persistance de ce symptôme, un traitement anxiolytique peut être débuté.
Si Dépression > 7 : Il convient d'être particulièrement attentif à ce résultat. Si ce résultat apparait dès la première consultation, il serait souhaitable de débuter un traitement par antidépresseur 3 semaines avant le début de la tentative d'arrêt du tabac. Si ce résultat apparait en cours de tentative d'arrêt du tabac, compléter la substitution nicotinique par un antidépresseur ( Il peut être nécessaire de stopper l' expérience d' arrêt du tabagisme et de débuter le traitement antidépresseur 3 semaines avant une nouvelle tentative)
Les résultats seront reportés sur la f'iche de consultation.
En savoir plus :
Recommandations AFSSAPS Mai 2003 pour le sevrage tabagique : tabreco.pdf
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