Introduction

Ménopause = arrêt définitif et physiologique de la folliculogénèse.

Le syndrome = déficit en estradiol
(aménorrhée, bouffées vasomotrices, sécheresse vaginale, atrophie des organes estrogéno-dépendants,…)

1 des enjeux actuels = THS

• prescription plus complexe qu’initialement imaginé (multiplicité des situations et des schémas de prescription)
• ne pas s’écarter de la prévention des K génitaux (fréquents chez les femmes âgées).
  

BUTS DU THS

Traiter les troubles liés au déficit E2 :

• bouffées de chaleur, altérations de la peau et des phanères, atrophies muqueuses (vulve, vagin,..) ...bien être général des femmes.
  

Prévention de l’ostéoporose et de ses conséquences :

• fracture-tassements vertébraux, fractures des os longs. Enrainant un impact sur la qualité de vie et la mortalité des femmes âgées.
  

Action préventive vasculaire, discutée actuellement…

OSTEOPOROSE et THS

En France l ’ostéoporose serait responsable chaque année de :

• 50.000 fractures du col du fémur,
• 35.000 fractures de l ’avant-bras,
• 40 à 65.000 tassements vertébraux.
  

On prévoit une x 2 dans les 20 ans à venir en l ’absence de prévention .

THS : puissante action anti-ostéoclastique.

THS et protection osseuse

• protège contre la déminéralisation osseuse (études contrôlées)
• en 5-7 ans, diminution de 50% (vraisemblable ?) du risque fracturaire,
• l ’effet bénéfique s ’efface quelques années après l ’arrêt ,
• faut il réserver le THS aux femmes de plus de 60-65 ans ?

L ’effet s ’atténue au delà de 70-75 ans à moins de traiter > 20 ans.

THS et prévention du risque cardio-vasculaire

• amélioration du profil lipidique (œstrogènes par voie orale)
• mais pas de confirmation clinique,
• Nurses’ Health Study : THS => 0,5 risque d ’accidents CV,
• Etude contrôlée HERS (prévention secondaire) : pas d ’effet artériel et risque thrombo-embolique veineux confirmé. .
  

THS et prévention du risque cardio-vasculaire

• prévention primaire : OK
• mais prudence si tabac, athérosclérose débutante, hérédité
• prévention secondaire : NON
• si accidents coronariens : Stop THS.
  

PAILLARD F. Forum Besins Rennes, 27/6/2000

THS et K du sein

• augmentation du K du sein : risque suggéré, non formellement démontré
• augmente avec la durée du traitement,
• deviendrait significatif à partir de 10 ans de THS (RR 1,2)
• en tenir compte si on veut traiter longtemps des femmes >60 ans.
  

THS et K du sein : méta-analyse d ’OXFORD

• 51 études, 53.865 patientes, 17.949 sous THS, 35.916 contrôles,
• RR K du sein augmente de 1,028 par année de retard de ménopause,
• RR K du sein augmente de 1,023 par année de THS soit un risque faible : 2 K du sein pour 1000 femmes traitées 5 ans, 6 en 10 ans, 12 en 15 ans.
• les K du sein sous THS sont de meilleur pronostic ! NON Ils sont mieux dépistés

Lancet 1997; 350 : 1047-1059.

Principes du THS

• Apport séquentiel æstro-progestatif :
  • estradiol naturel ou dérivé : 17 ß-estradiol ou valérate d’estradiol.
  • apport associé de progestérone ou d’un progestatif
• risque iatrogène de lésions de l’endomètre, en particulier adénocarcinome
  • exception : femme ayant eu une hystérectomie totale
• Choisir moindre retentissement vasculaire et métabolique.
  

17 ß estradiol et valérate d ’estradiol

• voie orale Estrofem (1-2 mg), Estreva (1,5 mg), Oromone (1-2 mg), Provames (1-2 mg) et Progynova (1-2 mg)
  • voie la mieux acceptée, augmentation du HDL-C mais effet d ’ augmentation des triglycérides.
• voie percutanée en gel Œstrogel (1 mesure), Œstrodose (2 pressions), Estreva (3 pressions)
• ou transcutanée (patch)
• bihebdomadaires = Œsclim, Systen, Menorest, Thaïs, Estraderm…
• hebdomadaires = Femsept, Climara.
• administration intra-nasale du 17ß-estradiol =Aérodiol
  

Quel œstrogène et à quelle dose ?

• tous sont similairement actifs, quelque soit la voie d ’administration,
• de faibles doses sont elles aussi efficaces sur l ’ostéoporose ?
  • oui si l ’estradiolémie plasmatique atteint 50-60 pg/ml,
  • soit environ 2mg de 17 ß-estradiol par voie orale, 1,5 mg par voie percutané, 50 µg par voie transdermique,
• il existe des variations individuelles :
  • ½ doses si mauvaise tolérance, surcharge pondérale, femme âgée.
    

Utiliser la voie nasale ?

• Aérodiol ® (NR)
• 1 pulvérisation /jour dans chaque narine (300 µg/j)
• dose facilement modulable
• la femme a une préférence pour cette voie d ’administration.
• en cas de rhume !
  • se moucher, pulvériser et attendre au moins 10 ’ avant de se moucher, sinon double dose dans le sillon gingival supérieur.

Progestérone et progestatifs

• uniquement voie orale = comprimés ou gélules
• Progestérone naturelle micronisée = Utrogestan, Estima(Gé)100-200 mg,
• Progestatifs
  • isomère de la progestérone = Duphaston,
  • dérivés pregnanes = Lutéran, Colprone, Gestoral, Démegestone,
  • norpregnanes = Surgestone, Lutenyl.
    

Préparations œstro-progestatives

• par voie orale :
  • séquentiel continu avec règles = Climaston (1/10 ou 2/10), Climène, Divina, Triséquens.
  • combiné continu sans règles = Kliogest
• en gel = Femsept-combi ( séquentiel continu avec du lévonorgestrel).
  

3 Schémas de prescription

Bilan préalable à la prescription d ’un THS

• atcd vasculaires, métaboliques et carcinologiques,
• examiner : Poids, TA, seins, examen gynécologique,
• explorations complémentaires :
  • mammographie +++, bilan glucido-lipidique,
  • Frottis Cervico-Vaginal si non fait dans les 2 dernières années.
    

Contre-indications

• Antécédent de K hormono-dépendant (sein, endomètre).
• Risque vasculaire ou atcd d’accidents artériels ou veineux à discuter si atcd non récents, en accord avec le cardiologue.
  • les hypertriglycéridémies restent une CI.
• CI classiques des œstrogènes : lupus, atteinte hépatique sévère, tumeurs hypophysaires, otospongioses, porphyries…
  

Contre-indications ?

• HTA ? voie percutanée ou transdermique, surveillance TA.
• diabète ? voie percutanée ou transdermique, surveillance.
• coronaropathie ? prudence (JF PAILLARD).
• atcd thrombo-embolique ? voie percutanée ou transdermique si ancien.
• AVC ? précautions d ’emploi si guérison de l ’AVC.
• Pb oculaire vasculaire ? à discuter avec l ’ophtalmologiste.
• hyperlipidémie ? uniquement pour les hypertriglycéridémie.
  

THS chez une femme traitée pour un K

• col, vagin, vulve = non hormono-dépendants (type histologique K glandulaires ou adénocarcinomes)
• ovaires = pas de CI (c.orale diminue le risque de K ovarien),
• K endomètre = discussion avec le cancérologue si bon pronostic,
• K du sein = reste une CI absolue, reste à étudier
• femmes porteuse d'un K ovaire-endomètre : RR K sein x4 ? mammographie/an.
  

Surveillance d ’une femme sous THS

• après 3-4 mois, vérifier que les doses conviennent,
• bilan clinique annuel,
• bilan biologique glucido-lipidique /12-18 mois,
• mammographie / 2 ans en l ’absence d ’anomalie clinique.
  

Signes d ’appel de surdosage en estrogènes

• métrorragies,
• mastodynies,
• sensation de gonflement, prise de poids, jambes lourdes.
  

Signes d ’appel de sous-dosage en estrogènes

• bouffées de chaleur persistantes, sueurs nocturnes,
• sécheresse vaginale,
• asthénie physique ou psychique, troubles du sommeil.

Dosages hormonaux

• en règles, pas nécessaires, ni lors du bilan initial ,
• ni sous THS si la patiente est satisfaite de son traitement,
• sauf si objectif déclaré = prévention de l ’ostéoporose :
  • le THS doit permettre une estradiolémie > ou = 50-60 pg/ml.
  • le dosage est fait avant la prise d ’un cp, à J2 d ’un patch.

Densitométrie osseuse

• Faut il faire cet examen systématiquement ? NON
• Intéressant pour aider une femme hésitante
• prescription par le rhumatologue le + souvent (ostéoporose connue, fracture ou tassement vertébral).

Quand débuter le THS et quelle durée ?

• A priori, dès que la ménopause est confirmée (1 an d ’aménorrhée ?) avant, risque de mauvaise tolérance (sécrétions ovariennes intermittentes)
• ménopause installée depuis plusieurs années : THS possible
• durée du THS ? au moins 5 ans, 7 à 10 ans ? au delà ?
• première prescription après 70 ans ? efficacité sur l ’os ?
  

Envisager de nouveaux schémas ?

• prévention fracturaire et éviter toute ? du risque mammaire,
• stratégie en 2 temps (C. RIBOT, CHU Toulouse, 1998),
• traitement de 5 à 7 ans immédiatement à la ménopause,
• puis traitement tardif (70 ans) sur les femmes à risque fémoral (DO).
  • chez la femme agée, débuter à ½ doses et traitement sans règles.
    

Le LIVIAL (tibolone) : une alternative ?

• steroïde d ’action sélective (SAS)
• métabolisé au niveau du foie,
• action œstrogénique = cerveau, urogénital, os
• pas d ’action œstrogénique = sein, endomètre
• action androgénique cérébrale (libido).
  

CONCLUSIONS

• complexité du fait des effets bénéfiques évidents ou probables et d ’effets délétères possibles,
• complexité de la probable nécessité d ’une prescription mesurée dans le temps,
• complexité du fait de la multiplicité des produits,
• complexité du fait de nouvelles molécules….
• …mais incontournable !