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EPU du 16 Mai 2000 par le Pr. ROCHE-CONGARD - CHU de RENNES
Avertissement : le texte présenté est un résumé de bibliographie sous la responsabilité du webmaster et non le texte de l'EPU qui n'a pu être reproduit pour des raisons techniques.
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LCA : ligament croisé antérieur LCP : ligament croisé postérieur |
LLI : ligament latéral interne LLE : ligament latéral externe |
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| PAPI : point d'angle postéro-interne | |
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Planches d'après "Les entorses du genou" plaquette des laboratoires Ménarini
On distingue :
- le "pivot central" constitué des croisés ant et post qui assure stabilité antéro-postérieure et définit l'axe de rotation interne du genou
- les éléments latéraux comprenant :
- ligament latéral int sur lequel le ménisque int. est amarré,
- ligament latéral ext et bandelette de Maissiat (appartenant au fascia lata),
- le point d'angle postéro-interne (PAPI) constitué de la coque condylienne, de l'insertion de la corne post du ménisque int sur le LLI,
- le point d'angle postéro-externe (PAPE) constitué de l'insertion de la corne post du ménisque ext sur la coque condylienne ext, le tendon du poplité et son amarrage sur le péroné.
On distingue les entorses bénignes qui respectent le pivot central, des entorses graves avec atteinte du pivot central :
- Les entorses bénignes résultent d'un mécanisme en valgus +/- rotation ext et représentent 70% des entorses du genou.
- Les entorses graves :
- antéro-internes : mécanisme en valgus + rotation ext avec rupture du LCA et LLI +/- PAPI, coque condylienne, puis LCP
- antéro-externes : mécanisme soit en hyperextension (shoot dans le vide), soit en varus + rot int, soit en hyperflexion brutale (chute "à cul" en ski) avec rupture isolée du LCA (dites "pré-ligamentaires"), puis PAPE et LLE (dites alors "rétro-ligamentaires")
L'interrogatoire s'attache à préciser le mécanisme des lésions et recherche des signes de gravité parfois difficile à mettre en évidence à chaud sur le terrain :
- craquement +++, impression de déboîtement au moment de l'accident
- sensation de "patte folle" empèchant la poursuite de l'activité sportive
- épanchement d'apparition rapide traduisant l'hémarthrose
L'examen doit être comparatif et s'effectue sur un patient en décubitus dorsal. Sa difficulté tient à la nécéssité d'un relachement musculaire, alors que certains tests peuvent être douloureux voire impossibles.
- L'inspection évalue ecchymoses et épanchement et recherche une déformation spontanée en varus, valgus ou un tiroir post spontané comparativement sur les tubérosités tibiales antérieures, genoux en flexion à 60°.
- La palpation recherche des points douloureux sur les ligaments, les points d'angle et au niveau des interlignes (cornes méniscales) et le degré d'ecchymose.
- Le choc rotulien à la recherche d'un épanchement
- La recherche d'un signe de Lachman (tiroir mou ant de plus de 3 mm sur un genou à 10-20° de flexion, comparatif) signe la rupture du LCA. A noter qu'un Lachman dur signifie soit une rupture incomplète du LCA, soit un faux positif dû à un tiroir postérieur par rupture du LCP et retour avec arrêt dur.
- Le ressaut rotatoire externe (dit de Lemaire ou de MacIntosh ou lateral pivot shift ou jerk-test). Il s'agit d'une flexion passive du genou, pied maintenu par la main droite en rotation int et genou maintenu en valgus forcé par la main gauche. La sub-luxation antérieure dûe à la rupture du LCA se réduit brutalement lorsque le genou est à 20-30° entrainant un ressaut.
- Le tiroir antérieur traduit une rupture du LCA complète souvent associée à une atteinte latérale (PAPE ou PAPI). Il peut être absent à chaud. Le tiroir postérieur traduit une rupture du LCP.(difficulté fréquente de différencier tiroir ant et post)
- La recherche d'un baillement en valgus (LLI) ou en varus (LLE) sur genou à 20° puis en extension complète.
- Le test de Hughston consiste à soulever les jambes par les gros orteil. Une déviation en récurvatum et varus-rotation ext traduit une lésion sévère du PAPE.
- On termine par l'étude des mobilités actives puis passives, les test tendineux et les test méniscaux (grinding-test) et rotuliens (test de Smillie : la flexion du genou, rotule maintenue en position de sub-luxation externe entraine une douleur ou une appréhention du patient)
Au terme de cet examen on doit pouvoir affirmer l'entorse et la classer selon sa gravité :
- bénigne essentiellement du LLI
- à grave avec atteinte du pivot central, isolée ou associée à des lésions capsulo-ligamentaires périphériques.
Dans le contexte de l'urgence, ils sont dominés par les radiographies :
- Demander au minimum : face, profil, défilé fémoro-patellaire 30 ou 45°, échancrure ou Schuss (surtout chez l'enfant : arrachement d'une épine tibiale).
- Les obliques ne sont utiles qu'en cas de suspicion de fracture d'un plateau tibial.
- Le scanner n'a aucun intérêt.
- L'IRM et l'arthroscopie n'ont pas d'intérêt en urgence (en pré-opératoire pour déceler des lésions méniscales).
Rendre le genou indolore, puis stable :
- Evacuer une hémarthrose importante
- Glaçage, AINS locaux ou généraux, antalgiques, physiothérapie.
- L'appui est autorisé en fonction de la douleur
- L'immobilisation dépend de la gravité
- simple strapping ou genouillère articulée type ligaflex pour une entorse bénigne
- attelle rigide en cas d'entorse grave type Zimmer.
- Plâtre dans certains cas + HBPM.
- Rééducation précoce d'abord antalgique, elle vise ensuite à la prévention du flessum, à la remusculation et enfin à rétablir la fonction (rééducation proprioceptive).
Les indications chirurgicales dépendent de l'âge du patient et de son niveau d'activité sportive. Elles peuvent concerner :
- une lésion méniscale : rester le plus conservateur possible (simple suture d'une désinsertion)
- le pivot central : toujours différer (sauf sportif de haut niveau), la plastie avec le tendon rotulien a remplacé le ligament synthétique.
- les lésions périphériques graves doivent être réparées en urgence.
Garder à l'esprit que le pronostic à long terme est lié à l'état méniscal et qu'une instabilité liée à la rupture du LCA est arthrogène.
Sources / en savoir plus :
Le ligament croisé antérieur : P Christel : http://www.laboratoires-genevrier.com/afk/faitsetgestes/accueil.htm
Les entorses du genou : Traumatologie sportive en pratique (plaquette des laboratoires Ménarini)
L'interrogatoire recherche le mécanisme du traumatisme et à apprécier sa gravité :
- traumatisme violent en varus
- sensation auditive ou perception d'un craquement
- apparition rapided'une tuméfaction pré ou sous-malléolaire externe en fait variable voire absente
- possibilité de poursuivre l'activité ou non, la douleur n'est pas un signe très fiable
L'examen clinique : doit permettre un diagnostic de certitude et non d'élimination
- Inspection :
- tuméfaction sous ou pré-malléolaire
- Palpation :
- recherche des points douloureux au niveau des faisceaux du LLE ant, moyen ou post,
- recherche les diagnostics différentiels :
- douleur de la gaine des péronniers latéraux (luxation des péronniers latéraux)
- base du 5 ème métatarsien (fracture de la base du 5 ème métatarsien)
- face ant et int de la tibio-astragalienne (hémarthrose d'une pathologie ostéochondrale articulaire)
- Recherche de mouvements anormaux
- tiroir latéral de l'astragale dans la mortaise et baillement en varus, tiroir antérieur, témoignat d'une rupture ligamentaire
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Au moindre doute, un examen radiologique doit être demandé pour éliminer un diagnostic différentiel.
Les critères d'Ottawa indiquent un examen radiologique et sont applicables dans la majorité des cas :
- Impossibilité de se mettre en appui et de faire 4 pas (2 fois 2 pas pour chaque pied)
- Patient de plus de 55 ans
- Douleur à la palpation osseuse du bord postérieur du péroné ou du tibia sur une hauteur de 6 cm ou au niveau de la pointe d'une des 2 malléoles
- Douleur à la palpation du scaphoïde tarsien ou de la base du 5 ème métatarsien
Quelle clichés radio demander :
- face en rotation interne de 20°
- profil stricte
- éventuellement complétés par des incidences du pied si on suspecte une lésion médio-tarsienne ou sous-astragalienne.
- Pas de clichés en varus forcé dans le cadre de l'urgence, mais le tiroir ant comparatif peut être utile
- une échographie en cas de suspicion de rupture du tendon d'Achille, complétée par une IRM
Ces clichés permettent de diagnostiquer le plus souvent les lésions osseuses associées dans près de 10% des entorses du LLE, mais il faut savoir qu'elles passent facilement inaperçues et ne sont souvent découvertes que devant une évolution défavorable.
Au terme des ce bilan radio-clinique il doit être possible de d'affirmer qu'il s'agit d'une entorse du LLE en ayant éliminé les principaux diagnostics différentiels : fracture associée, luxation des péronniers latéraux , fracture de la base du 5 ème métatarsien, rupture du tendon d'Achille, entorse LLI, de l'avant pied, de la sous-astragalienne.
Il n'est pas toujours aisé en urgence de classifier la gravité de l'entorse du LLE entre simple distention et déchirure ligamentaire. Peuvent orienter :
- gonflement immédiat
- hématome en oeuf de pigeon
- douleur vive avec indolence relative et recrudescence secondaire ou douleur vive en plateau
- impotence fonctionnelle
- déformation
- malaise
- sensation de déboitement, de craquement
- impossibilité de marcher ou de poser le pied
De J0 à J4 l'objectif est le contrôle des phénomènes inflammatoires et de l'oedème par mise en place du protocole "RICE" : repos, glaçage, compression, surélévation. Mise en décharge sous couvert de 2 cannes anglaises, AINS ou antalgiques.
Le patient sera revu à J4 ou J5 pour classification de l'entorse en bénigne, moyenne, grave :
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marche
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hématome
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varus
forcé
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palpation
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traitement
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bénigne
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peut
marcher sans problème
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aucun
hématome
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à
la rigueur sensible
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douleur
du faisceau ant du LLE
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rééducation
immédiate facultative
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moyenne
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boite
encore
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hématome
antéro-externe
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douloureux,
tiroir ant sensible
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douleur
du faisceau ant du LLE et du faisceau moyen ou post
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immobilisation
3 semaines sous atelle type aircast (ou résine + HBPM) + rééducation
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grave
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cannes
anglaises et appui difficile
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hématome
recouvrant la cheville
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toutes
douloureuses
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les
3 faisceaux sont douloureux
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immobilisation
5 semaines sous résine + HBPM + rééducation
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Evolution :
- en cas de persistance de douleurs au delà de 6 semaines, rechercher une fracture passée inaperçue par radio et surtout scintigraphie, voire IRM.
- la persistance d'un oedème peut témoigner d'une algo-dystrophie confirmée radiologiquement.
- l'instabilité chronique de la cheville nécéssite une rééducation proprioceptive (exercice sur plateau instable)
Sources / en savoir plus :
Encyclopédie médico-chirurgicale AKOS C Laporte et JP Bénazet. Evaluation et traitement des entorses de la cheville dans le cadre de l'urgence. 2-0600, 1998 (consultable en ligne pour les abonnés uniquement)
L'entorse tibio-tarsienne externe. A Frey : http://www.laboratoires-genevrier.com/afk/faitsetgestes/accueil.htm
La Cheville traumatisée. Université Rennes 1 : http://www.med.univ-rennes1.fr/cerf/edicerf/strat/SR108.html
Entorse de la cheville : Traumatologie sportive en pratique (plaquette des laboratoires Ménarini)
La kinésithérapie, de la prescription aux soins : EPU de l'AMEM du 18 Janvier 2000
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