CAT devant un trouble mnésique du sujet agé

FMC du 20 avril 2004 : Dr Christian Le Provost Gérontologue au CH Bretagne Atlantique - Vannes

QUELQUES GENERALITES

Etude PAQUID :

Sur 1500 sujets normaux > 65 ans, vivant à domicile suivis sur 2 et 4 ans :

Cette étude conclut que la plainte mnésique est prédictive de la démence. Elle ne doit donc pas être banalisée, mais entendue et analysée.

Processus de mémorisation

CINQ QUESTIONS DETERMINANTES DEVANT UNE PLAINTE MNESIQUE

Il FAUDRA DONC ANALYSER :

La plainte banale
La plainte suspecte
  • J’ai du mal à me rappeler des numéros de téléphone
  • Je pose mes affaires (lunettes, clefs…) et j’oublie où je les ai mises
  • J’ai besoin d’une liste écrite pour faire mes courses
  • J’oublie en cours de route des courses que j’avais prévu de faire
  • J’oublie aussitôt le nom des gens que l’on me présente
  • J’ai du mal à fixer mon attention sur ce que je lis
  • J’ai besoin de me faire répéter plusieurs fois des consignes
  • J’oublie aussitôt ce que les gens me disent
  • Je perds le fil de mes idées quand je parle avec quelqu’un
  • J’ai du mal à raconter une émission que je viens de voir à la TV
  • J’ai souvent l’impression d’avoir la tête vide

L’EVALUATION DES FONCTIONS COGNITIVES EN CONSULTATION DE MEDECINE GENERALE


Elle repose sur quelques tests simples et rapides pouvant permettre au médecin généraliste de détecter, derrière la plainte mnésique, les patients présentant une forte suspicion de démence .

1- Le MMS :

épreuve cognitive globale servant au diagnostic et au suivi. Le score total/30 doit être interprété selon le niveau socio-culturel:

30 à 28 : normal ou MCI ou démence débutante
26/24 à 20 : démence légère
19 à 10 : démence modérée
< 10 : démence sévère.

Ce test prend de la valeur quand il est < 24, car il signifie une atteinte des fonctions intellectuelles.

2- Les IADL de Lawton

permettent de juger le retentissement sur l’autonomie en interrogeant le patient et sa famille.
L’évaluation porte sur l’utilisation du téléphone sans aide, l’usage des transports en commun, la gestion et la prise des médicaments, la gestion du budget et des courses. Le score est de 0 à 4 (addition des dépendances).

Si :

3- L’épreuve des cinq mots de Dubois :

mimosa

fleur

abricot

fruit

éléphant

animal

chemisette

vêtement

accordéon

instrument de musique

Explore la mémoire immédiate et la mémoire de rappel. On fait lire 5 mots qui appartiennent à 5 champs sémantiques différents et on aide à l’encodage en donnant des indices sémantiques pour les retenir. Il est ensuite procédé à un rappel immédiat libre puis si besoin indicé. Une tâche interférente est proposée pendant 3 minutes puis l’on procède à un rappel différé libre et si besoin indicé.
Le test est normal en cas de rappel total > 8 .
L’absence de récupération de l’information en indiçage est très fortement suspecte d’un début démentiel.

En pratique s’il n’en fallait que 3 : MMSE + IADL + 5 MOTS

4-Le test de l’horloge :

Il explore plusieurs fonctions cognitives : praxies, orientation temporo-spatiale, attention, troubles visuo-constructifs.
Sur un cercle on demande de dessiner toutes les heures et si le patient réussit on lui demande de tracer les aiguilles pour une heure donnée. Puis on étudie 4 critères :

Si l’un des 4 critères n’est pas rempli, cela nécessite un bilan plus approfondi.

5- Le set test d’Isaacs :

explore la flexibilité mentale. Le patient doit donner en une minute au total des noms d’animaux, de villes, de couleurs, de fruits (soit en 15 secondes par catégorie).

Un score global < 25/40 est considéré comme pathologique.

6- Le test des similitudes :

Il juge l’atteinte des capacités de conceptualisation qui font partie des fonctions exécutives. On demande au patient le point commun entre 2 mots d’un même champ sémantique (chien et chat : ce sont des animaux).

7- L’épreuve des praxies :

- reproduction de gestes ( praxies réflexives : anneaux, marionnettes…);
- réalisation de consignes ( praxies idéomotrices : salut militaire, signe de croix…).

A l’issue de cette évaluation

un avis spécialisé sera à demander :

LES EXAMENS PARACLINIQUES

1-Le bilan biologique :

2- L’ imagerie cérébrale :

À défaut de disposer d’une IRM et d’un radiologue formé à la neuro-imagerie par cette technique ( qui permet une meilleure exploration des régions hippocampiques, mais aussi de la substance blanche ou des noyaux gris à la recherche de lésions vasculaires), on demandera un SCANNER sans injection (sauf si on suspecte une tumeur cérébrale justifiant alors l’injection).

PLAINTE MNESIQUE ET DEMENCE

1- Maladie d’Alzheimer (55%) :

Le syndrome démentiel dans la MA est défini par l’atteinte d’au moins deux fonctions supérieures : un déficit mnésique associé à l’altération d’une ou plusieurs fonctions cognitives (langage, praxies, gnosies, fonctions exécutives) générant une restriction de l’autonomie de la personne.

Quant à l’évolution, elle se traduit par un début progressif et un déclin cognitif continu.

2- Démence vasculaire (20%) :

Un tableau démentiel avec fluctuance des troubles, signes neurologiques focaux, évolution en marches d’escalier et présence d’incontinence émotionnelle ou état dépressif majeur chez un patient présentant des facteurs de risque vasculaire et/ou des antécédents d’AVC, doit faire rechercher une démence vasculaire à l’imagerie. Dans ce cas on privilégiera (si on en dispose ) l’IRM.

3- La démence à corps de Lewy (20%) :

Si on note des hallucinations qui prédominent et précèdent les troubles cognitifs, avec intolérance aux neuroleptiques ( contre-indiqués dans cette pathologie) +++, qui sont associées à une fluctuance des signes ainsi qu’à un syndrome extrapyramidal modéré, penser à la DCL. Au début les signes cognitifs sont plutôt une atteinte visuo-spatiale et exécutive que mnésique.

4- La Démence Fronto Temporale (< 5%) :

Un tableau de démence comportementale associant des troubles de type frontal, une négligence physique, une agressivité, une anosognosie et respectant la fonction mnésique au début, fait évoquer une DFT et ce d’autant plus que le sujet est plus jeune.

AUTRES CAUSES

Les outils téléchargeables

Mini Mental Status : MMS (Fichier pdf)

Instrumental Activities of Daily Living : IADL (Fichier pdf)

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